Evenwicht en MS

Evenwichtsproblemen en MS

Evenwichtsproblemen horen bij MS, maar de oorzaken en de gevolgen verschillen per persoon per dag. Een van de problemen kan vertigo zijn, een gevoel van duizeligheid waarbij de wereld lijkt rond te draaien. Maar niet iedereen heeft hier last van. Sommige mensen hebben moeite met hun evenwicht omdat ze wat onzeker op de benen staan of dat ze wat voorzichtiger moeten bewegen omdat ze anders uit balans raken. Voor anderen betekent het een ingrijpende verandering met invloed op het dagelijks leven. Dit artikel behandelt hoe evenwicht in het lichaam tot stand komt, hoe het verstoord kan raken en wat je eraan kunt doen.

Uit de serie: MS Essentials van de Engelse MS Vereniging*

Om het lichaam in balans te houden, gaat er een grote hoeveelheid signalen van en naar de hersenen. Zelfs stilstaand is het lichaam steeds bezig zich aan te passen aan zijn omgeving. Als MS schade aan de hersenen of het ruggenmerg heeft veroorzaakt, kan er een storing optreden bij het afgeven van die signalen. Dit kan onder andere evenwichtsproblemen veroorzaken.
Problemen met het evenwicht komen veel voor, ook bij mensen zonder MS. Evenwichtsproblemen hoeven dus niets met MS te maken te hebben, maar het kan wel. Een hele reeks medici en hulpverleners kan hulp bieden, zoals fysiotherapeuten, ergotherapeuten, revalidatiespecialisten, MS-verpleegkundigen en KNO- artsen.

De beste manier om met evenwichtsproblemen om te gaan zal van mens tot mens verschillen. Er is niet één enkele oplossing die voor iedereen hetzelfde is. Maar veel personen vinden uiteindelijk een manier om hun evenwicht te verbeteren en zich zekerder te voelen in hun dagelijks doen en laten.

Evenwichtsproblemen in de praktijk

Mensen met MS ervaren evenwichtsproblemen verschillend. Sommigen hebben er kort last van, voor anderen is het een langer durend probleem dat het dagelijkse leven behoorlijk beïnvloedt. Moeite hebben om in balans te blijven, kan invloed hebben op de manier waarop je je verplaatst: te voet of met de auto. Maar ook hoe je van houding verandert. Het is zelfs zo dat het lezen, een film of tv kijken kunnen worden verstoord door evenwichtsproblemen.

Om in evenwicht te blijven, hoef je meestal niet na te denken. Als je echter problemen krijgt om in balans te blijven, al is het maar kort, zal het even duren voor je eraan gewend bent. Het is begrijpelijk dat je je onzeker voelt als je duizelig bent of andere evenwichtsproblemen hebt. De onzekerheid zelf kan echter het evenwicht houden nog moeilijker maken. Het is dus belangrijk om de emotionele kant van het probleem niet te vergeten. Iedereen kan last hebben van onzekerheid, maar dat hoeft het niet altijd aan MS te liggen.

Evenwichtsproblemen kunnen ook vreemde reacties van de buitenwereld oproepen, waardoor het allemaal nog vervelender wordt. Het komt nogal eens voor dat iemand met MS moet uitleggen dat hij niet dronken is, maar alleen af en toe wat waggelt. Vaak is waggelen het enige dat anderen van de evenwichtsproblemen zien.

Naast de invloed op de normale mobiliteit, is er bij evenwichtsproblemen meer kans op vallen, met alle pijnlijke gevolgen van dien. Leren omgaan met het probleem kan dat risico aanzienlijk verkleinen.

Het kan zijn dat je moet nadenken bij het vinden van evenwicht als je rondloopt,  iets dat je vroeger helemaal automatisch deed. Het is het beste om je op één ding tegelijk te concentreren. Met andere woorden: je zult merken dat je beter evenwicht houdt als je je alleen op het lopen concentreert. Je kunt ook proberen om af en toe met een stok te lopen. Het belangrijkste is dat je iets vindt dat bij jouw omstandigheden past.

Hoe werkt het evenwicht?

Een goede balans komt tot stand door samenwerking tussen verschillende delen van het lichaam. Een ezelsbruggetje hierbij kan zijn om te denken in de volgende groepen: informatie, verwerking en reactie. Hier zijn drie kernsystemen bij betrokken. Deze geven continu informatie door aan de hersenen via de zenuwbanen.

De drie kernsystemen zijn:
1. De ogen – het ‘visuele systeem’. De ogen geven informatie door over waar het lichaam zich bevindt, in welke richting het wijst, in welke richting het beweegt en of het lichaam draait of stilstaat.

2. Een gedeelte van het binnenoor en zijn verbinding naar de hersenen- het ‘vestibulaire’ systeem. Het binnenoor zit diep in het oor, achter het trommelvlies en heeft twee belangrijke eigenschappen. Het ene is het verwerken van geluid. Het andere is het meten van de beweging van het hoofd, vergelijkbaar met het kijkglas in een waterpas.(Een van de belangrijkste delen van het oor heet de ‘vestibule’, vandaar de naam van het systeem.)

3. Sensoren in de gewrichten, spieren en huid – het ‘proprioceptive (zelfregulerend) systeem’. Overal op het lichaam bevinden zich sensoren die informatie leveren over beweging, positie en druk. Informatie via de huid van de voetzolen helpt de hersenen bijvoorbeeld om het lichaam in evenwicht te houden als het staat. Te veel druk op de voorvoet is een signaal dat het lichaam voorover beweegt en te veel druk op de hiel geeft aan dat het lichaam achterover helt.

Verwerking: De hersenen verwerken de informatie die het krijgt en schatten het op waarde, om zo te bepalen waar het lichaam zich bevindt en hoe het zich beweegt. De delen die tot het cerebellum(kleine hersenen). Deel van de hersenen gelegen boven de hersenstam dat instaat voor het evenwicht en de coördinatie van de bewegingen. Meer... (kleine hersenen) horen en de hersenstam spelen een belangrijke rol bij het evenwicht, inclusief het helpen bij de controle over de totale coördinatie.

Reactie: Na de verwerking van de informatie zenden de hersenen signalen uit via de zenuwenbanen, door het ruggenmerg naar de spieren. Deze resultaten passen de beweging en houding aan op basis van de veranderende informatie en houden het lichaam in balans.

Hoe kan MS het evenwicht aantasten?

MS kan ieder deel van het centrale zenuwstelsel aantasten, de beschermende laag rond de zenuwbanen, genaamd myelineVetachtige, witte stof die in de vorm van de zogenaamde myelineschede de zenuwvezels isolerend omhult. De myeline draagt bij tot een efficiënte zenuwgeleiding; bij myelinebeschadiging, zoals bij MS, loopt de zenuwgeleiding mank of is ze zelfs afwezig. Dit kan leiden tot diverse symptomen. Meer... en de zenuwbanen zelf. Dit kan betekenen dat signalen vanuit de hersenen worden vertraagd, vervormd of dat ze helemaal niet aankomen.

De schade die door de MS wordt aangericht kan ook seintjes, die binnen de hersenen worden rondgestuurd, verstoren. Hierdoor wordt onder andere bepaald hoe het brein de evenwichtsinformatie verwerkt.
Sommige symptomen van MS kunnen een domino-effect veroorzaken. Tremoren en spasmes kunnen bijvoorbeeld de informatie verstoren. Het brein verwerkt de informatie goed, maar de spieren doen vervolgens niet wat ze moeten doen. Als het evenwicht door andere symptomen wordt beïnvloed, zoals door tremoren, zul je merken dat als deze symptomen beter of slechter worden het evenwicht ook beter of slechter wordt.

MS kan de informatievoorziening beïnvloeden

Visuele klachten kunnen verwarrende informatie doorgeven aan de hersenen als het probeert uit te vinden hoe het lichaam beweegt ten opzichte van zijn omgeving. Op zich kunnen oogproblemen niet voldoende invloed uitoefenen op het evenwicht, maar samen met andere symptomen kunnen ze dat wel.

Niet iedereen met MS heeft problemen met de ogen, maar op zich komen visuele klachten wel veel voor bij MS. Tijdelijk dubbel zien (diplopieDubbelzien (diplopie) is het tegelijkertijd zien van twee beelden. Meer...) bijvoorbeeld, komt bij ongeveer 30% van de mensen met MS wel eens voor. Andere symptomen zijn wazig zien en het zien van flitsen in kleur of licht. Soms kan het zijn dat stilstaande voorwerpen flitsen of verspringen.

Duidelijke visuele problemen zijn vaak maar tijdelijk, bijvoorbeeld tijdens een aanvaleen terugval in - of opflakkering van - MS. Een periode met klachten, die ook wel schub of exacerbatie wordt genoemd. Meer... van neuritis opticaOogzenuwontsteking Meer... (of ontsteking van de nervus opticusGezichtszenuw. Meer... of oogzenuw), of tijdens en kort na inspanning. Meer subtiele veranderingen kunnen langer duren. Ook al geeft het zelf geen problemen, het kan wel effect hebben op het evenwicht doordat er via de ogen verwarrende informatie aan de hersenen wordt doorgegeven.

Een ander vaak voorkomend MS symptoom is verandering in gevoel, zoals gevoelloosheid en tintelingen. Deze symptomen komen en gaan. Ze verschijnen op het moment dat MS schade in de hersenen of het ruggenmerg de signalen vanuit sensoren in de huid, spieren en gewrichten vertraagt, verstoort of helemaal blokkeert. Net als het veroorzaken van deze vreemde gevoelsstoornissen, kan het er ook voor zorgen dat de hersenen niet de informatie ontvangen die het nodig heeft om evenwicht te houden.

Het binnenoor ververst continu de informatie aan de hersenen over de hoek en de stand van het hoofd. Als MS de signalen vanuit het binnenoor verstoort, kunnen verwarrende of misleidende berichten bijdragen aan evenwichtsproblemen. Als je last hebt van ‘vertigo’, draaierigheid of gevoel van vallen, kan dit een signaal zijn dat er problemen zijn met de signalen vanuit het binnenoor naar de hersenen.

MS kan de verwerking beïnvloeden

De hersenen kunnen een bepaalde hoeveelheid beschadigingen in het evenwichtssysteem compenseren. Zelfs al is de input beschadigd, dan hoeft er nog geen duidelijke verstoring in het evenwicht op te treden. Maar als de schade groter en meer verspreid is, kunnen de effecten waarneembaar worden, aangezien het brein maar een beperkte hoeveelheid kan compenseren. De limiet is dan bereikt.

Het brein lijkt ook beter om te kunnen gaan met ontbrekende informatie dan met informatie die onvolledig is of misleidend. Als MS de informatie verstoort of vertraagt, reageren de hersenen alsof deze informatie correct is. Maar door op onjuiste informatie te reageren, wordt het evenwicht juist slechter, in plaats van beter.

MS kan ook de informatie die binnen de hersenen wordt doorgegeven verstoren. Bijna ieder deel van de hersenen is wel op een of andere manier betrokken bij het evenwicht. Eén gebied is dat in het bijzonder: het ‘cerebellum’, de kleine hersenen. Als MS dit gedeelte aantast, zijn de hersenen slechter in staat misleidende of verkeerde berichten te compenseren. Of het kan verkeerde reactieverzoeken doorgeven aan de spieren als het lichaam probeert in balans te komen.

MS-schade aan het cerebellum of aan de ‘hersenstam’ (daar waar de hersenen in het ruggenmerg overgaan.) kan ook vertigo veroorzaken, soms vergezeld gaand met misselijkheid. Maar vertigo en misselijkheid kunnen ook worden veroorzaakt door andere veranderingen in het binnenoor. MS is dus niet altijd de boosdoener van evenwichtsstoornissen.

MS kan de reactie beïnvloeden

MS kan een groot aantal symptomen veroorzaken die ook effect kunnen hebben op het evenwicht, zoals coördinatieproblemen, beven, spierzwakte, stijfheid of spasmes. MS varieert sterk van persoon tot persoon en niet iedereen krijgt alle symptomen. Maar zoals ook bij visuele veranderingen en gevoelsveranderingen het geval is, hebben zelfs kleine effecten die nauwelijks waarneembaar zijn, invloed op de balans.

Om te reageren op veranderingen in de stand van het lichaam moeten de hersenen continu instructies doorgeven aan de spieren om kleine (en soms grotere) aanpassingen te doen. Een zwakke of stijve spier kan weigeren om de gewenste positie aan te nemen of doet dat te langzaam. Dat in combinatie met misleidende informatie over waar de spier zich bevindt, maakt het houden van een goed evenwicht nog lastiger.

Andere oorzaken van evenwichtsproblemen

Evenwichtsproblemen komen ook voor bij mensen die geen MS hebben. Als je MS hebt, hoeft het dus niet zo te zijn dat je door deze ziekte moeilijkheden hebt of krijgt om in balans te blijven. Het is van belang alle symptomen goed te laten onderzoeken en niet alles aan MS te wijten.

Infecties van het binnenoor kunnen bijvoorbeeld iemands evenwicht verstoren. Dit gaat vaak gepaard met duizeligheid en soms met overgeven. In een vroeg stadium kunnen medicijnen helpen om deze ontstekingen te behandelen. Af en toe komt het gevoel van duizeligheid terug enkele weken nadat de aanvankelijke problemen zijn opgelost. De fysiotherapeut of KNO arts kan dan oefeningen geven die helpen om te gaan met deze klachten.

De dokter of fysiotherapeut kunnen ook oefeningen geven die helpen bij ‘benigne proximale positie duizeligheid’, BPPD. Dit korte (proximale) draaierige gevoel houdt gewoonlijk één of twee minuten aan en wordt veroorzaakt door een bepaalde beweging van het hoofd. Bij BPPD zitten kleine deeltjes vast  in het binnenoor. Bewegingen zoals de ‘Brandt-Daroff oefening’ kunnen helpen om deze deeltjes te verwijderen. Net als de duizeligheid die bij MS voorkomt, kan het misselijkheid veroorzaken. Sommige mensen hebben voor de korte termijn baat bij medicijnen, zoals prochlorperazine of bètahistine. Omdat deze binnenoorproblemen bij iedereen kunnen voorkomen, moeten ze niet over het hoofd worden gezien, ook al heb je MS.

Ook bijwerkingen van sommige medicijnen kunnen een negatieve uitwerking hebben op het evenwicht. Vooral door middelen voor de behandeling van spierspasmes, stijfheid en pijn kunnen mensen duf of gedesoriënteerd raken. Ook spierontspanners als Baclofen en Gabapentin, kunnen spierzwakte veroorzaken, waardoor het moeilijker is om in evenwicht te blijven. Zoals bij alle behandelingen is het een kwestie van voor- en nadelen afwegen om het beste compromis te vinden.

Zelf het evenwicht verbeteren

Helaas is er niet één allesomvattende behandeling voor evenwichtsproblemen bij MS. Welke therapieën en medicijnen helpen, hangt af van het individu en de oorzaak. Omdat er zoveel verschillende oorzaken zijn, is het belangrijk dat er eerst gedegen onderzoek wordt gedaan. Er kan een combinatie van oorzaken aan de evenwichtsproblemen ten grondslag liggen en die hoeven niet noodzakelijk door de MS te komen. Behandeling van andere klachten zoals spierstijfheid of spierzwakte, vermoeidheid, pijn of onrust kan ook positieve invloed hebben op het evenwicht.

Het kan zijn dat meer dan één medisch specialisme ingezet moet worden bij de behandeling, zoals een MS verpleegkundige, een fysiotherapeut en een ergotherapeut. Ze kunnen allemaal helpen om mogelijke oorzaken te vinden en de juiste manier te vinden het probleem aan te pakken. Eventueel kunnen ze je verwijzen naar een KNO arts of naar een gespecialiseerd revalidatieteam.
Het kan voorkomen dat je maar langzaam verbetering ziet. Dat komt omdat  het omgaan met balansproblemen een lange termijn kwestie is, maar wel een die effect kan hebben.

Balansonderzoek

Het bepalen van de oorzaak van balansproblemen is noodzakelijk voor een goede behandeling. Regelmatige controle door een fysiotherapeut of andere deskundigen helpt om het proces in de gaten te houden en mogelijke verbeteringen te signaleren.
Als je situatie verandert of de oorzaak van de evenwichtsproblemen wijzigt, kunnen ze ook aangeven of er veranderingen nodig zijn in de therapie.
Ze kunnen vragen naar details met betrekking tot hoe, wanneer en waar je last hebt. Bijvoorbeeld of het moeilijker wordt om evenwicht te houden als je buiten bent en of je dan ook duizelig wordt. Zodat ze kunnen bepalen of het binnenoor en de sensorische input betrokken zijn.

Een arts of fysiotherapeut kan je vragen om te gaan staan met je ogen open en vervolgens met je ogen dicht. Kijkend naar hoe je lichaam beweegt en zwaait, kan dat aanwijzingen geven over de mate waarin het zien de oorzaak  is van de evenwichtsproblemen. Ze kunnen ook kijken of je ogen vreemde bewegingen maken die effect kunnen hebben op je evenwicht.

Ook is er een evenwichtstest die het vestibulaire systeem onderzoekt. Deze pijnloze test zendt een klikkend geluid naar één oor. Elektrische sensoren op de huid registreren de reactie hierop van het centrale zenuwstelsel. Als de signalen zwakker zijn dan verwacht, of helemaal niet doorkomen, wijst dit erop dat de berichtgeving uit het binnenoor naar de hersenen niet goed functioneert.
Onderzoek kan ook aantonen of er andere symptomen zijn die aangepakt moeten worden, zoals spierstijfheid, tremoren, spierzwakte of vermoeidheid. Misschien is dan de conclusie dat fysiotherapie kan helpen of dat er veranderingen in je bestaande oefenprogramma moeten worden aangebracht. Medicijnen die je slikt of aanpassingen waar je gebruik van maakt, kunnen ook worden bekeken en zo nodig worden aangepast.

Een fysiotherapeut kan bijvoorbeeld bewegingen signaleren tijdens het lopen die van invloed zijn op je evenwicht. Een vrij veel voorkomende situatie is dat mensen met MS bij het lopen op hun voorvoet landen in plaats van de hiel als ze een stap voorwaarts zetten. Dit kan worden veroorzaak door verandering in het gevoel of spierzwakte in bepaalde spieren. Door de spieren te versterken en bewust te worden  hoe je loopt, kunnen mensen de spierzwakte of de gevoelsstoornis die het probleem veroorzaakt, compenseren. Door oefening kan deze nieuwe manier een automatisme worden.

Oefeningen

Na te hebben geconstateerd wat de meest voor de hand liggende oorzaken van de onbalans zijn, kan een fysiotherapeut oefeningen geven om het probleem hanteerbaar te maken en te verbeteren. Een programma kan bestaan uit allerlei verschillende oefeningen, waaronder specifieke bewegingen om de balans te verbeteren. Fysiotherapie helpt ook je houding te verbeteren en de kracht en soepelheid van je spieren te vergroten, wat vervolgens weer een positieve invloed heeft op je evenwicht.

Soms kan een therapeut adviseren om bepaalde materialen te gebruiken, zoals een evenwichtsbord, een grote bal (yoga bal) of een trilplaat. Als je een groepstraining bijwoont, ga dan na dan of de leraar ervaring heeft met MS patiënten, of in ieder geval bekend is met de aandoening. Bespreek met hem wat MS voor jou betekent en of er aanpassingen aan de oefeningen nodig zijn om die beter op jouw situatie af te stemmen.

Bedenk ook dat een oefening in het begin moeilijk kan lijken, zeker als je evenwicht niet op zijn best is. Maar je balans geleidelijk en op een veilige manier uitdagen, kan een manier zijn om het te verbeteren. Het vinden van de juiste oefeningen, op het niveau dat bij jou past, kan een positieve bijdrage leveren aan hoe je je voelt.

Yoga en Pilates, T’ai chi en de Alexander techniek zijn allemaal bewegingsvormen waarvan mensen met MS zeggen dat ze helpen bij het evenwicht houden. Klinisch onderzoek heeft aangetoond dat T’ai chi enig effect heeft, inclusief een verbeterde loopsnelheid. Buiten lopen en aerobics kunnen ook helpen met de balans. Verder heeft een klein onderzoek in 2007 gesuggereerd dat hippotherapie (fysiotherapie gecombineerd met paardrijden) sommige mensen helpt.

Hulpmiddelen, aanpassingen en apparaten

Omdat problemen met het evenwicht in tijd en naar omstandigheden variëren, moeten ook de hulpmiddelen variëren. Voor verschillende situaties zijn vaak andere hulpmiddelen nodig.
Soms is een kruk handig in openbare gelegenheden of op onbekend terrein. Opvouwbare wandelstokken zijn overal te koop, zowel in normale winkels als bij gespecialiseerde leveranciers. Het kunnen opvouwen tot een klein pakketje dat in je tas past, is vooral praktisch als je de stok niet altijd nodig hebt.

Een rollator is ook handig bij evenwichtsproblemen. Een rollator biedt niet alleen steun bij het evenwicht, maar ook verlichting bij vermoeidheid. Ze zijn er in vele soorten en maten: met remmen op de wielen, een zitje en een mandje om boodschappen in te doen.
Je ergotherapeut kan je deze hulpmiddelen laten zien. Samen met hem kun je ze uitproberen en bepalen wat er bij jou past. Voor aanpassingen in je huis, kun je contact opnemen met het WMO loket in je gemeente.

Sommige mensen verplaatsen de meubels in huis, zodat ze meer steunpunten hebben om onbalans op te vangen. Ook andere kleine aanpassingen in huis kunnen handig zijn. Zoals een leuning langs het tuinpad of bij de ingang van het huis, of een tweede leuning langs de trap.
Als je werkt, kunnen ook daar dingen worden aangepast. Werkgevers zijn verplicht je werkplek aan te passen als dat nodig is. Dit zorgt ervoor dat je zo lang mogelijk kunt blijven werken. Informatie hierover vind je op de site van het UWV.

Auditieve en visuele terugkoppeling

Op verschillende plaatsen in de wereld wordt onderzocht of technologie uitkomst biedt bij het houden van evenwicht. Auditieve en visuele terugkoppelingen zijn onder meer technieken die onderzocht worden. Auditieve terugkoppeling maakt gebruik van klikgeluiden naar aanleiding van het type voetstap dat iemand maakt (het geluid verandert naar gelang de stijl van de stap verandert) . Deze terugkoppeling van informatie aan de hersenen lijkt sommige mensen te helpen om het lichaam in balans te houden.

Bij visuele terugkoppeling wordt gebruik gemaakt van ‘virtual reality’ technologie. Daarbij vindt terugkoppeling aan de hersenen plaats via een bril die een virtuele vloer toont. Deze imaginaire afbeelding van een loopvlak, lijkt sommige mensen met MS te helpen om het lopen te verbeteren en geeft ze meer zekerheid en bewustzijn. Het effect ijlt enige tijd na, bij het afdoen van de bril. De gebruiker blijft zich namelijk het beeld van de vloer herinneren, als hij loopt. Beide technieken zijn nog in een ontwikkelingsstadium. De ontwikkeling ervan biedt inzicht in de balans – en coördinatie problemen bij mensen met MS.

Bron: www.mssociety.org.uk,
Eerste publicatie 2009