Ruggenprik internationaal terug

Ruggenprik bij MS internationaal terug

Topneurologen in Nederland vinden het prima dat de ruggenprikMet de ruggenprik is mogelijk in sommige gevallen een eerdere definitieve diagnose MS te stellen. De lumbale punctie, zoals de ruggenprik officieel heet, is een oude methode om hersenvocht uit te nemen, teneinde dit nader te bestuderen op bijvoorbeeld eigenschappen van MS. Zie ook lumbaalpunctie. Meer... terug is in een internationaal handboek voor de diagnosestelling van MS, de zogeheten McDonald criteria. Maar ze voegen er meteen aan toe dat dit diagnosemiddel in Nederland eigenlijk nooit is weggeweest.

Door: Raymond Timmermans

Zo laat professor dr. Raymond Hupperts van het Academisch MS-centrum Limburg (Zuyderland Medisch Centrum Sittard/ Maastricht Universiteit MC) meteen weten: ”Persoonlijk ben ik hier erg blij mee, al hebben we hier het belang van dit soort onderzoek altijd hoog ingeschat. We deden het al en doen het nog steeds, vooral ter uitsluiting van andere diagnosen”.

En de toplieden van de drie andere academische MS-centra in Nederland – Amsterdam, Rotterdam en Groningen – sluiten zich direct bij Hupperts aan.

De lumbaalpunctieAftappen van lumbaalvocht - hersenruggenmergsvocht - met een holle naald in het ruggenmerg te steken ter hoogte van het niveau van de 3e - 4e of 5e lumbale ruggenwervel. Deze procedure wordt vaak toegepast bij MS om veranderingen in de samenstelling van cerebrospinaal vocht, die karakteristiek zijn voor MS te onderzoeken. Het gaat dan om verhoogd eiwitgehalte, de aanwezigheid van oligoclonale bandjes, verhoogd aantal witte bloedcellen. Meer..., zoals de ruggenprik officieel heet, is een oude methode om tussen enkele ruggenwervels hersenvocht weg te halen, liquor. Dat is een waterige vloeistof rondom hersenen en ruggenmerg. Sommige afwijkingen in dat liquor zijn karakteristiek voor MS. Maar als diagnosemiddel is de ruggenprik op de achtergrond geraakt door de komst van de Magnetic Resonance Imaging (MRI), een techniek die letterlijk een kijkje geeft in het centrale zenuwstelsel.

CIS

Voor een snelle en betrouwbare diagnose MS was de ruggenprik niet meer zo nodig, vond ook de McDonald-groep eerder. Maar daar is ze bij de nieuwste herziening van de criteria nu op teruggekomen. Dit in het bijzonder als sprake is van een zogeheten Clinically Isolated Syndrom (CISClinically Isolated Syndrome (CIS) is een eerste episode van neurologische symptomen veroorzaakt door ontsteking en demyelinisatie in het centrale zenuwstelsel. De episode, die per definitie ten minste 24 uur moet duren, is kenmerkend voor multiple sclerose, maar voldoet nog niet aan de criteria voor een diagnose van MS, omdat mensen die een CIS ervaren al dan niet doorgaan met het ontwikkelen van MS. Meer...), de aanduiding van een eenmalige aanvaleen terugval in - of opflakkering van - MS. Een periode met klachten, die ook wel schub of exacerbatie wordt genoemd. Meer... van verschijnselen die zeer aan MS doet denken. In ongeveer één op de vijf gevallen blijkt dit al binnen twee jaar inderdaad MS te zijn.

Tot nog toe was het zo dat volgens de McDonald-criteria met een MRI-scan op meer plekken in het centrale zenuwstelsel een verharding, een zogeheten laesie te zien moest zijn. Om te komen tot de definitieve diagnose MS moest daarnaast ook sprake zijn van aanvallen op meerdere momenten. Op basis van de nieuwste criteria mag bij CIS de diagnose MS ook worden gesteld als naast harde plekken op de MRI-scan sprake is van op MS wijzende kenmerken in de hersenvloeistof.

Hintzen

De vraag naar de gevolgen van deze herziening van de McDonald-criteria ontlokt vooral bij professor dr. Rogier Hintzen (MS-centrum Erasmus MC Rotterdam) een kritisch betoog: “De eerdere versies van McDonald-criteria bevatten op dit punt in mijn ogen ernstige fouten. Deels veroorzaakt doordat de criteria zijn opgesteld met een stevige Engels/Amerikaanse inbreng, erg op MRI gericht.

De Amerikanen staan bekend om hun aversie tegen liquoronderzoek. Terwijl juist de VS enorme percentages fout-diagnoses MS hebben. Dat was grotendeels te voorkomen geweest als de neuroloog een ruggenprik had gedaan. Ik denk dan ook dat de nieuwe criteria in Amerika veel meer verandering teweeg zullen brengen dan in de meeste Europese landen”.

Hintzen zegt te weten dat bijvoorbeeld in Zweden en Spanje bij vrijwel elke verdenking van MS een ruggenprik wordt verricht. “En ook wij zullen niet echt anders gaan werken. In het algemeen geldt hier: liquoronderzoek helpt bij ook maar énige twijfel. Dat was zo en dat is zo. Alleen als sprake is van heel duidelijke MS-verschijnselen op de MRI-scan en een aantal aanvallen kan de ruggenprik achterwege blijven.

Kortom: ik sta achter de nieuwe criteria, veel meer dan achter de oudere versie. Maar de gevolgen zullen in Nederland beperkt zijn. Hooguit kun je zeggen dat er landelijk gezien meer mensen eerder de definitieve diagnose MS krijgen… en dan vervolgens soms vele jaren nergens last van zullen hebben”.

Dr. Joep Killestein, neuroloog bij het MS-centrum van het medisch centrum van de Vrije Universiteit (VUmc) in Amsterdam, sluit zich daar direct bij aan. “Ik kan mij goed vinden in de opmerkingen van Rogier. Wellicht zullen we een enkele keer laagdrempeliger overgaan tot liquordiagnostiek dan vroeger. In het bijzonder bij diagnostische twijfel. Maar dat deden we eigenlijk al als het nodig was”.

Een zelfde reactie geeft neuroloog dr. Jan Meilof, hoofd van het MS Centrum Noord Nederland (MSCNN), een conglomeraat van artsen en onderzoekers van het Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG) en het in Groningen gevestigde Martini Ziekenhuis: “We vonden al langer dat een ruggenprik nodig was om een andere oorzaak dan MS uit te sluiten. Dit speelt bijvoorbeeld wel eens als de patiënt zelf aan de ziekte van Lyme denkt”.

Regionale centra

Of het twintigtal regionale MS-centra in ons land er ook zo over denkt is moeilijk te zeggen. Zeker is wel dat ook daar in de toekomst de ruggenprik bij een CIS een gebruikelijk diagnosemiddel zal zijn. Dr. Erwin Hoogervorst, voorzitter van de MS-werkgroep van de Nederlandse vereniging voor NeurologieLeer van het centraal, perifeer en autonoom zenuwstelsel. Neurologie is de kennis van de somatische ziekten van het zenuwstelsel en hun behandeling. Meer... (NvN) en zelf neuroloog in het St. Antonius Ziekenhuis Utrecht/Nieuwegein: “Al die centra volgen de internationale criteria”.

Hij steunt de kritiek van Hintzen. “De lumbaalpunctie was in de vorige criteria minder belangrijk. In de nieuwste versie zal door de lumbaalpunctie de diagnose MS soms eerder gesteld kunnen worden en kan dus eerder gestart worden met therapie”.

Eerder beginnen

Navraag leert overigens dat niet alleen neurologen tevreden zijn met de hernieuwde aandacht voor de ruggenprik als het gaat om MS. Ook iemand als bijvoorbeeld professor dr. ir. Charlotte Teunissen, toponderzoeker bij het neurochemisch lab van het VUmc wijst erop dat bij een grote studie in Duitsland en Oostenrijk is gebleken dat maar 11% van de onderzochte patiënten met ‘mogelijk MS’ al aan het begin van de ziekte MRI-afwijkingen had, terwijl bij 86% het bewijs van MS wel te vinden was in de hersenvloeistof.

“Als je MS eerder kunt vaststellen, kun je ook eerder beginnen met behandelen en daarmee mogelijk ziektelast beperken. Met een goede studie van de hersenvloeistof kunnen artsen en daarmee dus ook patiënten bovendien informatie verzamelen over het mogelijke verloop van de ziekte en dus misschien ook een betere therapie bedenken”.

De recente herziening van de zogeheten McDonald-criteria is vastgesteld door een internationale groep van 30 MS-deskundigen. Onder hen twee Nederlanders: de neuroloog prof. dr. Bernard Uitdehaag en de radioloog prof. dr. Frederik Barkhof (beiden VUmc Amsterdam). De criteria zijn genoemd naar de eerste hoofdauteur in 2001, de Britse neuroloog W. Ian McDonald.

MSzien jaargang 2018 nummer 1 (januari).

Illustrator: Maxim Wermuth