NMOSD/MOG aandoeningen

NMOSD/ MOG aandoeningen: een ingewikkelde puzzel

Nee, ze zijn géén variant van MS: aandoeningen die onder de neuromyelitis optica spectrumziekten (NMOSD) vallen. Dat vertelde arts-onderzoeker Daniëlle van Pelt van het Erasmus MS centrum al in 2014, in een interview met MSzien. Destijds werd nog vaak de benaming ‘ziekte van Devic’ (naar de ontdekker ervan) gebruikt, nu is duidelijk dat er een scala aan ziektebeelden onder deze vlag vaart.

Door: Marja Morskieft

Voor de meest recente stand van zaken in het onderzoek naar NMOSD praat MSzien met Arlette Bruijstens, promovenda bij ErasMS (het MS centrum in Rotterdam). Ze heeft zojuist een informatiebijeenkomst achter de rug voor patiënten met een diagnose in dit spectrum.

Aquakickboksen en immunologie

Drs. A.L. (Arlette) Bruijstens is geboren in Breda (1993), waar ze de middelbare school volgde. Haar medicijnenstudie begon ze in september 2011 aan de Erasmus universiteit in Rotterdam, alwaar ze in februari 2018 afstudeerde. “Echt een fijne stad, Rotterdam! Er valt zoveel te beleven, op elk gebied.” Arlette sport graag en veel: hockey, hardlopen, wielrennen, boksen en – nu ze een operatie aan haar voeten heeft gehad – zelfs aquakickboksen. De laatste activiteit lijkt het tegenovergestelde van het onderzoek naar de fouten in het immuunsysteem die ten grondslag liggen aan deze auto-immuunaandoeningen. Maar het zegt wellicht iets over de inzet en het enthousiasme van deze onderzoeker: het moet met vaart!

Arlette ging in 2018 als arts-onderzoeker werken bij (de vorig jaar overleden en zeer gemiste) professor Rogier Hintzen (neuroloog) en dr. Rinze Neuteboom (kinderneuroloog). Ze onderzoekt het spectrum aan ontstekingsziekten in de hersenen bij kinderen waaronder MS, NMOSD, ADEM (acute demyeliniserende encefalomyelitis), en NMOSD bij volwassenen.

Haar promotie-onderzoek gaat over de voorspelling van het ziekteverloop bij deze zeldzame demyeliniserende aandoeningen (auto-immuun ontstekingsziekten van het centrale zenuwstelsel). Daarbij gaat het om vragen als: hoe ontstaan deze aandoeningen, hoe verlopen ze, kunnen we biomarkers* vinden om zo snel mogelijk de diagnose te kunnen stellen en op de juiste manier te behandelen?

Daarnaast ziet ze de kinderen met ontstekingsziekten op de poli in het Nationale kinder-MS-centrum. Haar begeleider, neuroloog dr. Beatrijs Wokke is behandelend arts van het merendeel van alle volwassen NMOSD-patiënten in het NMO-expertisecentrum in het Erasmus MC. Arlette hoopt in 2022 te promoveren.

NMO is geen MS

NMO (neuromyelitis optica) is een auto-immuunziekte waarbij ontstekingen optreden in het centrale zenuwstelsel. Deze ontstaan met name in de oogzenuw – regelmatig zelfs in beide ogen tegelijk – en in het ruggenmerg. Door de ontstekingen ontstaat er (ernstige) uitval zoals blindheid of verlamming aan de benen. Op de MRI van het ruggenmerg zijn vaak grote, langwerpige ontstekingen (laesies) te zien, anders dan bij MS: daar zie je juist veel kleine laesies.

NMO werd vroeger als variant van MS beschouwd, omdat het er erg op kan lijken. Veel klachten lijken sterk op die bij relapsing-remitting (RR)MS: aanvalsgewijze loopproblemen, gevoelsstoornissen, blaasproblemen, cognitieve problemen en grote vermoeidheid. Ook de achtergrond: schade aan de myelineVetachtige, witte stof die in de vorm van de zogenaamde myelineschede de zenuwvezels isolerend omhult. De myeline draagt bij tot een efficiënte zenuwgeleiding; bij myelinebeschadiging, zoals bij MS, loopt de zenuwgeleiding mank of is ze zelfs afwezig. Dit kan leiden tot diverse symptomen. Meer... (de beschermlaag van de zenuwen) is hetzelfde. Wel viel op dat het verloop van de klachten vaak erg anders was. Zonder behandeling is er vaak niet of nauwelijks herstel en veel restschade, heel anders dan bij de meeste MS-patiënten.

“Dankzij de ontdekking van de antistof aquaporine-4 (AQP4) in 2004, een zogeheten biomarkerEen gegeven waaraan een onderzoeker of arts de symptomen van een ziekte kan herkennen. Meer...* in het bloed, weten we nu dat het echt een andere ziekte is met een andere prognose en behandeling” vertelt Bruijstens. “In de loop van de jaren is NMO verder uitgebreid naar NMO-spectrumziekten, ook wel overlapsyndromen of SD (Spectrum Disorders) genoemd. Dit betekent bijvoorbeeld dat als patiënten met AQP4-antistoffen alleen een oogzenuwontsteking hebben, ze ook al onder de diagnose NMOSD vallen. Er is dan niet per se een (gelijktijdige) ruggenmergontsteking noodzakelijk voor het stellen van de diagnose.

Naast AQP4** zijn er ook MOG-antistoffen*** te vinden bij een klein deel van de patiënten. Van de NMOSD-patiënten heeft 75-90% AQP4-antistoffen. Dit betekent dat tot bijna een kwart van de NMO-patiënten ze niet heeft. Minimaal eenderde daarvan heeft wel MOG-antistoffen. De MOG-gerelateerde ziekten blijken een aparte groep aandoeningen te zijn, met een ander verloop, en een andere therapievraag. Als er dit soort antistoffen worden gevonden in deze patiëntengroep, pleit dat tégen de diagnose MS. Dat is belangrijk om te weten, want MS-remmende medicatie werkt niet bij patiënten met NMO/MOG.

Hoe vaak komt het voor

Jaarlijks worden zo’n 17 anti-AQP4 positieve NMO-patiënten nieuw gediagnostiseerd in Nederland, ongeveer 1 op de miljoen inwoners. Het lijkt erop dat er steeds meer patiënten bijkomen, enerzijds omdat de diagnostiek verbetert, anderzijds omdat er steeds meer ziektebeelden onder de paraplu van NMOSD ontdekt worden. Bruijstens: “Op onze NMO-poli zien we niet álle patiënten van het land, maar ik schat dat we in alle jaren zeker 260 patiënten hebben gezien, waarvan een deel van de patiënten standaard bij ons onder controle is, en we een deel eenmalig hebben beoordeeld voor advies aan bijvoorbeeld de eigen neuroloog. Er zijn geen getallen bekend van het totale aantal NMOSD/MOG-patiënten in Nederland.”

Net als bij MS zijn er verschillen in de ernst van het ziektebeeld van NMO-patiënten; wel geldt voor de NMO-patiënten met AQP4-antistoffen dat het bijna altijd een terugkerende ziekte is en er meer risico is op restschade na een aanvaleen terugval in - of opflakkering van - MS. Een periode met klachten, die ook wel schub of exacerbatie wordt genoemd. Meer... dan bij MS. Daarom is behandeling om verdere zenuwschade te voorkomen erg belangrijk in deze groep patiënten, volgens Bruijstens.

MOG-aandoeningen

Zoals hierboven aangegeven worden bij een klein deel van NMOSD patiënten MOG-antistoffen gevonden. In het algemeen hebben zij vaker een éénmalig ziekteverloop met minder restschade, en vaker een oogzenuw- en ruggenmergontsteking tegelijkertijd. Voor deze groep patiënten is het mogelijk om het verloop af te wachten: is er slechts één periode met aanvallen, dan is er een optie om niet te behandelen met onderhoudsmedicatie (om nieuwe aanvallen te voorkomen).

De  juiste diagnose

Door samenwerking met het immunologielaboratorium van het Erasmus MC begrijpen we steeds beter hoe de verschillende ziektebeelden ontstaan  – iets waar professor Hintzen zich ook hard voor maakte. Waar NMO (destijds de ziekte van Devic) decennia geleden als een zijtakje aan de boom MS-aandoeningen werd gezien, is het nu een aparte boom, met steeds meer zijtakken. Want ook als je alleen een ruggenmergontsteking, of alleen een  oogzenuwontsteking hebt gehad, kun je een van de lettercombinaties als diagnose krijgen. Vandaar de term: spectrumziektes. Hiervoor zijn er vernieuwde strikte criteria om die diagnose NMOSD te kunnen stellen.

Informatieavond

De informatieavond NMOSD die in februari in het Erasmus MC werd gehouden, trok zo’n 80 patiënten, samen met hun familieleden. Die wilden vooral weten wat hun aandoening nu precies was en welke (nieuwe) behandelmethoden er waren. Daarnaast waren er veel vragen over cognitie- en vermoeidheidsproblemen die patiënten ondervinden. Het elkaar ontmoeten was erg belangrijk voor de (h)erkenning; maar er was ook de behoefte aan een eigen belangengroep. Net zoals bij MS-patiënten een paar decennia geleden, zijn de onbekendheid met hun ziektebeeld bij veel artsen en de ontbrekende samenwerking van specialisten moeilijk voor patiënten. Er zijn, behalve in Rotterdam, geen in NMOSD-gespecialiseerde teams, zoals bij MS. De patiënt wordt wel vaak door de MS-neuroloog gezien. Voor een diagnose/second opinion of behandeladvies kan ook een beroep gedaan worden op het NMO-expertisecentrum, onderdeel van het ErasMS.

Nieuwe medicatie

Sinds kort zijn er drie nieuwe immuuntherapieën op de markt, waarvan een deel al goedgekeurd en veilig bevonden is door de EMA (het Europees Geneesmiddelen Bureau). Ze remmen de ziekte niet voor 100%, maar uit de medicatie-studies komt naar voren dat ze goed werken. Het Zorginstituut moet echter nog beslissen over de vergoeding. Het zijn kostbare behandelingen – tot € 500.000 per jaar per patiënt – dus is het de vraag of en voor welke patiëntengroep deze middelen geïndiceerd zijn en beschikbaar zullen komen. Bruijstens verwacht dat er dit jaar duidelijkheid komt.

Geld voor onderzoek

Het is al een hele toer om voor onderzoek naar MS geld bij elkaar te halen. Maar inmiddels weet iedere Nederlander wel, dankzij de tv- en radiospotjes van Stichting MS research en MS Anders, wat MS is. NMOSD/MOG -aandoeningen zijn erg zeldzaam en onbekend. Is er dan wel geld voor het broodnodige wetenschappelijke onderzoek? Bruijstens: “Het  onderzoeksgeld is een pijnpunt. Het is erg moeilijk om geld binnen te halen voor NMO/MOG-aandoeningen. Natuurlijk proberen we subsidies aan te vragen, maar omdat het zulke zeldzame ziekten zijn, is dat erg lastig. Hopelijk helpt dit interview bij de bewustwording en de bekendheid van de ziekte, en zo ook bij subsidieaanvragen in de toekomst.”

Arlette Bruijstens is halverwege haar promotietraject. Hopelijk ziet het er in 2022 voor de patiënten die onder de NMOSD/MOG-paraplu vallen beter uit, zowel op het terrein van onderzoek als op het vlak van behandeling****.

* biomarker: een gegeven waaraan een onderzoeker of arts de symptomen van een ziekte kan herkennen
** Aquaporine-4 antistoffen: antistoffen tegen waterkanalen in het zenuwstelsel
*** myeline oligodendrocyt glycoproteine (MOG) antistoffen: antistoffen tegen een eiwiteen chemische stof, die is opgebouwd uit een aaneenschakeling van kleine moleculen (aminozuren. Die bevatten als kenmerk alle stikstof. Van die aminozuren zijn er 20 verschillende. De volgorde waarin ze aan elkaar geknoopt worden is geregeld vanuit de kernen van de cellen volgens een daarin opgeslagen vaste volgorde van 4 stoffen, de 'basen'. De volgorde waarin de basen aan elkaar geknoopt zijn is dus bepalend voor de samenstelling van een eiwit. Zo'n streng basen vormt samen een molecuul DNA. Het bevindt zich in één van de kernlissen in de kern -zie chromosomen. Een hoofdtaak van eiwitten is het regelen van de stofwisseling - zie enzymen. Eiwitten kunnen ook dienen als bouwmateriaal voor het lichaam. Ze maken dan onderdeel uit van de stofwisseling. Meer... in het myeline (bescherm/isoleerlaagje rondom zenuwen)
**** Aanmelden bij de NMOSD-poli kan met een verwijzing van de eigen huisarts of neuroloog gericht aan dr. Wokke. Bij vragen kan contact opgenomen worden met devic@erasmusmc.nl.

Eerste publicatie in MSzien juli 2020