‘Ik ken binnenkant van iemands hersenen’

Frederik Barkhof in Juist Magazine*:

‘Ik ken de binnenkant van iemands hersenen’

De naar eigen zeggen atypische radioloog Frederik Barkhof (56) ontwikkelde criteria om op basis van MRI-scans te bepalen of iemand MS heeft. Die criteria zijn naar hem genoemd. “Mensen sturen me hun hersenfilmpjes. Patiënten van over de hele wereld!”

Frederik Barkhof is radioloog, en dat betekent meestal dat je hem niet ziet als je patiënt bent. Hij is het paar ogen dat naar de MRI-scan of PET-scan kijkt en hij kent zijn patiënten ook meer van hun kwalen dan van gezicht of naam.

“Ik ben ook helemaal niet goed in namen onthouden. Dat hoeft ook niet. Ik ken de binnenkant van iemands hersenen. Dan weet ik: o ja, dat is de patiënt met die-of-die laesie.”

Onlangs kwam hij nóg zo iemand tegen: een kapper. “Daar was ik vorige week en die jongen had me één keer eerder geknipt. Hij herkende me nu niet, tot hij bij mijn achterhoofd kwam.” Toen zei hij: “Ik heb u al eens eerder geknipt!” Mij herkende hij niet, maar wel iets typerends op mijn achterhoofd.’

Veel dokters zeggen dat ze hun vak mede hebben gekozen omdat ze het contact met de patiënt zo belangrijk en prettig vinden. Dat geldt bepaald niet voor Barkhof, maar dat wil niet zeggen dat hij zijn werk met minder liefde zou doen. Anders waren er geen methodes met zijn naam: de Barkhof criteria en de Barkhofschaal.

Barkhof is hoogleraar neuroradiologie bij de afdeling radiologie en nucleaire geneeskunde aan het VUmc en hoogleraar aan het Londense University College: een week in Nederland, dan een week in het Verenigd Koninkrijk. Aan de muur van zijn kamer in het VUmc hangt een afbeelding van een hersenscan, met wat witte vlekjes die omcirkeld zijn. Dat is dagelijkse kost voor Barkhof: in de hersenpan kijken.

Hij ging geneeskunde studeren en kwam pas tijdens zijn coschappen in aanraking met radiologie. “Dat was destijds geen apart vak. Het sprak me ontzettend aan, ik weet eigenlijk niet zo goed waarom. Ik heb vroeger wel heel veel gefotografeerd en ik ben heel visueel ingesteld. Ik houd ervan om dingen te zien.” Barkhof specialiseerde zich in neuroradiologie. Dat was toeval, zegt hij.

“Ik vond hersenen altijd wel interessant, heb zelfs nog even nagedacht over psychiatrie. Maar dat viel me in de praktijk tegen: als iemand psychotisch is, kun je dat dempen. Maar je kunt het niet genezen. Destijds kwam net de MRI-techniek beschikbaar, die officieel kernspintomografie heet.”

Daarmee kun je niet heel veel zien, behalve dan een gebroken been of een ingeklapte long. (…) Met MRI heb je een prachtig beeld van de hersenen en het is een veilige techniek.”
—Frederik Barkhof, neuroradioloog

Dat was een grote verbetering vergeleken met bestaande onderzoeksmethodes zoals het röntgenapparaat. “Daarmee kun je niet heel veel zien, behalve dan een gebroken been of een ingeklapte long. Maar van de hersenen zie je met röntgen alleen de schedel. De hersenen zijn zacht en röntgen geeft alleen heel grote contrastovergangen weer, van lucht naar vet, naar water, naar weefsel, naar bot. Met MRI heb je een prachtig beeld van de hersenen en het is een veilige techniek.”

Die MRI-techniek heeft het oude handwerk, in de snijzaal, bijna overbodig gemaakt. Of misschien moet je zeggen: aangevuld. “Het voordeel van de snijzaal is dat je het brein in het echt ziet en dat je alles heel goed driedimensionaal ziet. Wat zit waar? Met MRI zie je de beelden in 2D, als plaatjes, zonder de diepte.”

Toen de eerste MRI-apparaten in ziekenhuizen kwamen – het waren er weinig en ze waren duur – wist niemand eigenlijk precies wat je er nou allemaal mee kon doen.

Barkhof schetst het beeld van enthousiaste artsen die om de MRI heen staan en even blij als verbaasd kijken naar wat dat ding allemaal deed. “Er kwamen plaatjes uit. Wat zou dit zijn? Wat zou dat zijn? Een heel leuke tijd, een pionierstijd.”

Voordat de MRI zijn intrede deed, werd de diagnose vastgesteld aan de hand van de klachten van de patiënt en onderzoek van hersenvocht. Bij een ziekte als multiple sclerose (MS) – één van de specialismen van Barkhof – zie je allemaal witte vlekjes in de hersenen, zo bleek op de foto’s van de MRI.

“Maar al snel werd duidelijk dat je bij mensen die gewoon verouderen of hoge bloeddruk hebben, of soms migraine, óók allemaal vlekjes ziet. Je kunt er wel eens een enkele hebben door veroudering. Mensen die roken hebben ze, mensen met hoge bloeddruk ook. Dat leidde tot verwarring. Er moesten dus criteria komen voor die vlekjes: waar moeten ze zitten en wat voor vorm moeten ze hebben om te weten met wat voor ziekte je te maken hebt?”

“Voor je een diagnose kunt stellen, moet je heel veel foto’s van hersenen hebben gezien. Om een afwijking te herkennen, moet je weten wat normaal is, anders herken je die afwijking natuurlijk niet. Daarom duurt het zo lang tot je radioloog bent.”

“Er is een ongelooflijk verschil tussen mensen. De eerste keer dat je zo’n foto ziet, ben je helemaal de draad kwijt. Wat zie ik eigenlijk? De tweede keer zie je een foto en die is ook normaal en tegelijk helemaal anders. Dus je moet honderden, zo niet duizenden beelden hebben gezien voordat je weet wat de marges zijn en wat normaal is. Hersenen zijn allemaal verschillend, er zijn heel veel variaties.”

Barkhof criteria

Er moest helderheid worden geschapen. “Mensen raakten in de war van die vlekjes. We hebben toen een studie gedaan en goed uitgezocht wat nou het patroon is waarmee je MS het beste kunt herkennen.” Die criteria zijn door Barkhof vastgesteld en heten daarom de Barkhof criteria. Hij moet er een beetje om lachen. “Ik heb die criteria eind jaren negentig vastgesteld, rond 2000 zijn ze opgenomen in de internationale criteria voor MS en toen werden ze plotseling naar mij genoemd. Ze worden met regelmaat weer onder de loep gelegd en soms licht aangepast.”

Als je duizenden plaatjes hebt gezien – als je, zoals Barkhof, een soort database in je geheugen hebt opgeslagen – herken je het standaardmodel wel. “Het is heel moeilijk om die variaties te beschrijven en aan iemand anders uit te leggen. Je hebt jaren ervaring nodig om dit werk goed te doen. We proberen steeds dingen te verzinnen om het proces te automatiseren, zodat die witte vlekjes makkelijk worden herkend. Dat is nog niet gelukt, maar daar denk ik graag over na.”

MS wordt altijd maar spierziekte genoemd, maar dat is het helemaal niet. Het is een hersenziekte die tot uiting komt in de spieren.

‘Je spieren worden aangestuurd door je zenuwen, en als die niet goed functioneren, werken die spieren ook niet goed meer. Dat komt zo: de hersencellen worden omwikkeld door een beschermende stofEen in de biochemie vóórkomende natuurlijke en scherp te onderkennen en te beschrijven chemische stof, bijvoorbeeld het aminozuur alanine (C3NO2H8), glucose (C6O6H12) als bestanddeel van glycogeen enz. enz. Meer..., myelineVetachtige, witte stof die in de vorm van de zogenaamde myelineschede de zenuwvezels isolerend omhult. De myeline draagt bij tot een efficiënte zenuwgeleiding; bij myelinebeschadiging, zoals bij MS, loopt de zenuwgeleiding mank of is ze zelfs afwezig. Dit kan leiden tot diverse symptomen. Meer.... Die wordt aangevallen door je eigen immuunsysteem. MS is dus een auto-immuunziekte. Net als reuma, waarbij het kraakbeen wordt aangevallen, of de ziekte van Crohn, waarbij de darmen worden aangevallen. Het komt vaak voor dat leden van een familie meerdere auto-immuunziekten hebben. Maar we weten niet waardoor die ziekte MS precies wordt veroorzaakt, wat de trigger is.’

Rare tintelingen

Over het algemeen gaat het zo: een patiënt komt bij de dokter met bepaalde klachten, zoals gevoelloosheid in de vingers of rare tintelingen in de arm. De huisarts stuurt hem naar de neuroloog, en die stuurt hem naar de radioloog, met het vermoeden van een bepaalde ziekte. ‘Dan komt er een aanvraag: maak eens een MRI van de hersenen. Soms is het een heel concrete verdenking en soms is het vaag. Als de neuroloog zegt: deze patiënt ziet slecht, verdenking MS, dan weet je wel wat je moet doen.’

Al noemt Barkhof zich dan graag ‘fotodokter’, het is niet een kwestie van een paar klikjes en dan eens kijken wat het beeld oplevert. Het maken
van de foto wordt aangepast aan de vermoedelijke kwaal. ‘Daar hebben we allemaal protocollen voor. De ene manier van fotograferen is voor MS, de andere voor dementie. Afhankelijk van de vraagstelling kiezen wij voor de manier waarop we die foto maken.’

Je kunt twee fouten maken: je hebt iets niet gezien. Of je interpreteert iets verkeerd”—Frederik Barkhof, neuroradioloog

Zelfs met al die regels en protocollen is het beeld lang niet altijd duidelijk. Als radioloog kun je twee fouten maken, zegt Barkhof. ‘Je hebt iets niet gezien. Of je interpreteert iets verkeerd en denkt dat het een tumor is, en dan is het MS.’

Bij iemand die klaagt over gevoelloosheid, kan er voor worden gekozen om hersenen en ruggemerg te fotograferen. En altijd kan het gebeuren dat je andere zaken tegenkomt dan je had verwacht. Een tumor bijvoorbeeld. Maar je ziet hoe dan ook witte vlekjes als er MS is.

‘Iemand met hoge bloeddruk kan ook tientallen van die vlekjes hebben, en ook als het geen MS is, zijn witte vlekjes over het algemeen geen goed nieuws. Het zijn bloedvaten die moeite hebben om bloed naar een bepaald gebied te brengen. De myeline functioneert minder goed, er ontbreekt een stukje, een paar hersenvezels vallen uit. Het is geen infarct: dan is er een heel bloedvat afgesloten en komt er als het ware een gat in de hersenen. Maar als je de bloedtoevoer een beetje afknijpt, krijg je ook veranderingen in de myeline. Een soort halfdood stukje, al kunnen hersenen wel wat repareren.’

Door het gebruik van die scan-apparatuur kwam Barkhof tot vreemde inzichten. ‘Je fotografeert mensen en je ziet dat er nieuwe plekjes komen, terwijl die mensen geen klachten hebben. Afwijkingen op de foto’s waarvan ze zelf niets merken. Heel gek. Hoe dat kan? Tja. Hersenen zijn groot en sommige plekken zijn strategisch. Als er bijvoorbeeld wat mis is met de vezels die zorgen voor de besturing van je handen en je benen, merk je dat wel. Maar als er ergens in de frontaalkwab iets gebeurt, merk je daar onder normale omstandigheden niet per se iets van.’

Hij noemt dat voorbeeld niet zomaar. Een collega van Barkhof volgde een man die uit een familie kwam die erfelijk belast was met de ziekte van Alzheimer. ‘Die man klaagde over zijn cognitieve prestaties. Bij tests deed hij het geweldig, hij had een IQ van 200, en dat is hoog. Maar hij zei: “Vroeger kon ik tien partijen blind simultaan schaken, en nu nog maar acht.”

‘En dat bleek inderdaad het begin te zijn van wat een paar jaar later alzheimer was. Dat had hij toch wel door, maar objectief gezien was hij nog in prima conditie.’

MS is een auto-immuunziekte. Net als reuma, waarbij het kraakbeen wordt aangevallen, of de ziekte van Crohn, waarbij de darmen worden aangevallen.”—Frederik Barkhof, neuroradioloog

Barkhof vraagt zich weleens af waarom mensen meedoen aan wetenschappelijk onderzoek. ‘Is het bedoeld als makkelijke check-up? Of komen men- sen ook wel omdat ze een vermoeden van ziekte hebben en het op deze manier willen uitvinden?’ Barkhof koos destijds niet voor psychiatrie, omdat er vaak zo weinig kans op verbetering is. Maar wie MS, alzheimer of dementie heeft, wordt ook niet beter. Toch wilde hij juist die ziektes onderzoeken. Volgens hem is er veel vooruitgang geboekt in de behandeling van MS, al is de oorzaak van de kwaal nog duister. Er is nu iets aan te doen.

“Er zijn veel medicijnen ontwikkeld en die gaan verder dan alleen symptoombestrijding. Er zijn middeltjes die moeheid tegengaan, die de zenuwgeleiding verbeteren. Of die spasticiteit tegengaan. Er zijn ontstekingsremmers, steroïden. Maar er zijn nu zeker tien middelen tegen MS die de ziekte echt afremmen.”

En Barkhof is één van de wetenschappers die onderzoeken welke middelen werken, en hoe dat dan verloopt. Daarom noemt hij zichzelf een vreemde radioloog: hij werkt atypisch. ‘Normaal maak je een foto en ga je verder. Volgende patiënt, volgende foto. Maar ik gebruik MRI ook als een middel om de ziekte te bestuderen: hoe het natuurlijke verloop gaat, maar ook hoe je therapieën kunt ontwikkelen.’

Hoe vaker je foto’s maakt, hoe beter je het verloop van een ziekte en de effecten van medicatie kunt volgen. Vandaar de Barkhofschaal. ‘Ik heb een methode gemaakt om te kijken wat de bijwerkingen zijn van bepaalde antilichamen tegen alzheimer, zodat je weet hoeveel je ervan kunt geven voor die bijwerkingen zich voordoen.’

Er zijn nu zeker tien middelen tegen MS die de ziekte echt afremmen.”
—Frederik Barkhof, neuroradioloog

Hoe zit het met de hersenen van de dokter zelf? Heeft hij die wel eens bekeken? ‘Jazeker, maar ik ben al een tijdje niet meer in de scanner geweest. Het zag er goed uit, maar het was wel een beetje gek. Ik ben er voorzichtiger mee geworden, want ik heb er vroeger veel kennissen en vrienden op gelegd, en soms kwam ik dan gekke dingen tegen.

“We hebben een heel protocol voor hoe we omgaan met toevalsbevindingen: wat we wel en niet melden, want we zien heel veel. Als je een aneurysma tegenkomt, een zwakke plek in de slagader, melden we dat, want daaraan kun je doodgaan, al groeien ze langzaam als je ouder bent. Een hersentumor melden we ook. Ik heb ook wel meegemaakt dat een patiënt voor een heel ander onderzoek kwam, en MS bleek te hebben.”

Radiologie is een vak dat veel belangstelling trekt: hersenonderzoek is populair. De laatste grens zit in ons hoofd, er is nog zo veel onbekend van de werking en samenstelling van de hersenen. Het brein is bijvoorbeeld nooit helemaal stil – ja, alleen als je dood bent natuurlijk. Maar zolang je leeft, gebeurt er van alles in je hoofd, ook terwijl je slaapt. Het denken en dromen gaan door.

Wat moet je kunnen om een goede radioloog te zijn?

“Je moet goed kijken en logisch nadenken,” zegt Barkhof. “Een goed visueel geheugen hebben en nieuwsgierig zijn. En je moet volharding hebben en denken: ik wil écht weten hoe dit of dat zit. Er gaat een hoop energie zitten in het helemaal uitzoeken van hoe dingen in elkaar zitten. En er gaat nog meer energie zitten in het schrijven van een boek. Wat een klus.”

Hersenfilmpjes

Barkhof schreef in 2011 een standaardwerk over zijn werk met demente patiënten, Neuroimaging in Dementia. Tot zijn verbazing zijn er rip-offs van dat boek in omloop: slecht gekopieerde exemplaren die voor de volle (hoge) prijs online worden verkocht. Hij beschouwt het maar als een compliment. Radiologen worden steeds belangrijker: dat heeft ook te maken met de prijs van sommige medicijnen. ‘Die zijn zo duur, dat je snel op een foto wilt zien of iets werkt.’

Omdat hij zo’n goede reputatie heeft in zijn vakgebied, sturen totaal onbekenden hem vaak hun hele dossier op. Dat gaat natuurlijk makkelijk, per mail, soms zelfs via WhatsApp.

“Mensen sturen me gewoon een hersenfilmpje. Patiënten van over de hele wereld! Vroeger moesten mensen eerst nadenken voor ze iets stuurden, maar nu gaat het snel. “Hallo professor Barkhof, mijn zus dit-en-dat… in de bijlage vindt u de scans…”

“Als ik zin en tijd heb, geef ik antwoord, maar meestal zeg ik dat iemand het beste naar een radioloog in zijn eigen buurt kan zoeken. En als ik een naam weet, geef ik die door. Maar ik kan niet overal op reageren, dat is ondoenlijk. Ik zie veertig tot zestig patiënten per dag, daarna moet je echt stoppen, dan ben je niet meer fris. En je moet bij iedere patiënt fris zijn. Dat verdient iedereen.”

*Van de redactie Met veel dank aan JUIST Magazine. Dit artikel is afkomstig uit de maart 2018 editie, pag.14-18. Met in dit nummer dus een artikel over Frederik Barkhof, fenomenaal radioloog, en veel meer…Meer info over JUIST vind je op issue.com. JUIST is een uitgave van Elsevier Weekblad.
Magazine: Juist 46, van februari 2018
Tekst: Liesbeth Wytzes
Fotograaf: Olivier Middendorp

‘FOTODOKTER’

1962 – Geboren in Nieuwer Amstel
1980 – 1981 Studie tandheelkunde, VU
1981 – 1983 Filosofie
1981 – 1988 Geneeskunde
1992 – Proefschrift GadoliniumEen marker voor lekkage van de bloed-hersenbarrière. Gadolinium geeft een signaal op een MRI-beeld. Gadolinium kan de bloed-hersenbarrière niet passeren. Een gadolinium-signaal op een MRI-beeld na het inspuiten van gadolinium in het bloed, betekent dus dat het gadolinium via een lek in de bloed-hersenbarrière het centrale zenuwstelsel moet zijn binnengekomen. Gadolinium wordt ook gebruikt als contrastmiddel bij MRI-scans. Door lokale veranderingen in het vaatbed van weefsels worden deze beter zichtbaar in een MRI-scan. Na afloop van het MRI-onderzoek wordt het complex geleidelijk door de nieren uitgescheiden. Ook wordt gadolinium gebruikt om bloedvaten zichtbaar te maken. Meer... enhanced MRI in multiple sclerosisZiekelijke verharding van weefsel. Bij MS gaat het om de vorming van verspreide harde plekken in hersenen en ruggenmerg. Meer...
1993 – Philips Award voor Klinische Radiologie
1994 – Lucien Appel Prijs voor Neuroradiologie
2001 – Hoogleraar neuroradiologie, VU
2004 – 2012 Voorzitter afdeling neuroradiologie Vereniging voor Radiologie
2015 – Hoogleraar Neuroradiology, University College London