Keuze tussen spuit of pil

Keuze tussen spuit of pil

De resultaten van drie onderzoeken naar het nut van twee pillen tegen de schubvorm van MS (RRMSRelapsing Remitting Multiple Sclerose (RRMS) is een vorm van MS, waarbij perioden met klachten worden afgewisseld door perioden van geheel of gedeeltelijk herstel. Meer...) laten zien, dat de pillen beide het jaarlijks aantal te verwachten schubs de eerste twee jaren gemiddeld met de helft omlaag kunnen brengen.

Het risico, dat de invaliditeit de eerste twee jaar met een punt op de invaliditeitsschaal EDSSExpanded Disability Status Scale (EDSS) is een veelgebruikte score, gebaseerd op neurologisch onderzoek, die de actuele stoornissen en beperkingen bij iemand met MS aangeeft. Daarbij geldt dat hoe hoger de score komt, des te slechter het met de patiënt gaat. Meer... hoger wordt neemt met dertig procent af. Bij de schatting van de grootte van de aanwezige kans op ernstige bijwerkingen blijven nog vraagtekens staan.
Fabrikanten hopen de pillen nog dit jaar in de verkoop te kunnen nemen.

Inleiding

In het zeer toonaangevende wetenschappelijke tijdschrift The New England Journal hebben drie internationale onderzoeksteams drie artikelen gepubliceerd over hun resultaten van een onderzoek naar twee nieuw op de markt te brengen pillen tegen de schubvorm van MS. De onderzoeken hebben de namen FREEDOMS (over de werkzaamheid van fingolimod vergeleken met een nepmiddel (placeboBlindpreparaat, pseudo-geneesmiddel zonder farmacologische werking. Een placebo wordt gebruikt in dubbelblinde klinische studies (zie ook in deze woordenlijst). Bij placebo-gecontroleerde geneesmiddelenstudies wordt het te testen middel vergeleken met een placebo om te corrigeren voor eventuele positieve effecten die het gevolg zijn van de verwachting van de deelnemers en artsen Meer...), TRANSFORMS ( over de werkzaamheid van fingolimod vergeleken met beta-interferon ) en CLARITY ( over de werkzaamheid van cladribine vergeleken met placebo).

Fingolimod houdt lymfocyten – de witte bloedcellen die voor het afweersysteem tegen infecties zorgen- binnen hun productieplaatsen, zodat ze niet bij de hersenen terecht kunnen komen om daar MS te veroorzaken omdat ze per ongeluk gecodeerd zijn om zenuwweefsel als lichaamsvreemd te beschouwen.

Cladribine is een remmer van de stofwisseling in bij voorkeur lymfocyten. Het gevolg is dat er minder van geproduceerd worden en dus ook minder in de hersenen terecht zullen komen.

Proefopzet

De werking van fingolimod bij vergelijken met een placebo
Aan de twee jaar durende FREEDOMS studie deden 1272 mensen met de schubvorm van MS mee tussen de 18 en 55 jaar en met een EDSS-score tussen de 0 en 5,5. Aan het einde waren er daarvan nog 1033 over waren. De maand voor de start hadden zij geen prednison gebruikt en de drie maanden voor het begin geen MS-medicijn. Zij hadden geen infecties, oedeem, suikerziekte of onderdrukking van het immuunsysteem. Het aantal lymfocyten in hun bloed was normaal.
De onderzoekers verdeelden de mensen in drie groepen. Twee groepen kregen twee verschillende doseringen fingolimod en de derde groep kreeg een placebo.
Tijdens het onderzoek van twee jaar bezochten de deelnemers elfmaal de arts voor controle en voor het doen van metingen. De artsen wisten evenals de deelnemer niet tot welke groep zij behoorden.

Het tevoren als belangrijkste einduitkomst vastgestelde gegeven was het gemeten aantal schubs in de onderzoeksperiode. Daarnaast bepaalden de onderzoekers de tijd die verlopen was tot de EDSS-score met een punt was gestegen. Zij maakten ook MRI’s.

De werking van cladribine bij vergelijken met een placebo
Aan de twee jaar durende CLARITY studie deden 1326 mensen met de schubvorm van MS mee met een EDSS-score van minder dan 5,5. Aan het einde waren er nog 1184 van over. De mensen hadden in het jaar voorafgaande aan de start van het onderzoek tenminste één schubeen terugval in - of opflakkering van - MS. Een een periode met klachten, die ook wel aanval of exacerbatie wordt genoemd. Meer.... Mensen mochten niet meedoen als zij zonder succes al twee verschillende medicijnen zonder succes hadden gebruikt of als zij om een of andere reden andere immuunremmende medicijnen hadden gehad. De vier weken voor de start moest het aantal lymfocyten in hun bloed normaal zijn geweest. Ook mochten zij in die vier weken geen schub hebben gehad en zij moesten drie maanden niet behandeld zijn met MS-medicijnen.

De onderzoekers verdeelden de mensen in drie groepen. Twee groepen kregen twee verschillende doseringen cladribine en de derde groep kreeg een placebo.
Het tevoren als belangrijkste einduitkomst vastgestelde gegeven was het gemeten aantal schubs in de onderzoeksperiode. Daarnaast bepaalden de onderzoekers de tijd die verlopen was tot de EDSS-score met een punt was gestegen. Zij maakten ook MRI’s.

Resultaten

De invloed op MS
Het berekende aantal jaarlijkse schubs is bij de fingolimod 0,17. Dat is hetzelfde als bij de cladribinegroep, waar als gemiddelde 0,15 uit komt. Het berekende aantal schubs bij de twee placebogroepen is 0,40 en 0,34. Het aantal schubs in de met de medicijnen behandelde groepen is dus de helft van het aantal van de met placebo behandelde groep. Die vermindering is niet afhankelijk van een verschil in de doseringen van de onderzochte medicijnen.

Fingolimod verminderde het risico van verergering van invaliditeit in de eerste twee jaar met dertig procent bij mensen met een EDSS van minder dan 5,5 punten.
Cladribine gaf hetzelfde resultaat, dus ook een vermindering met 30%.

Bijwerkingen
Zoals bij het bestuderen van de werkingsmechanismen duidelijk zal zijn geworden leidt de behandeling bij beide medicijnen tot verlaging van het aantal afweercellen in het bloed. Dat geeft een verhoogde kans op infecties. Dit bleek inderdaad het geval te zijn. Bij fingolimod gaat het hierbij vooral om longinfecties. Ook zagen de onderzoekers in die groep meer hartritmestoornissen dan bij de placebogroep. Bij het gebruik van cladribine melden de onderzoekers ernstige bijwerkingen bij 9% van de gebruikers tegen over 6% bij de placebogroep. Het verschil berust vooral op mensen, die een herpes zoster infectie kregen (gordelroos) of tumoren. Het merendeel daarvan was goedaardig. Bij vier mensen ontwikkelde zich kanker. Vier mensen stierven tijdens het onderzoek, echter verdeeld over zowel cladribine- als placebogebruikers.

Spuiten of slikken

Het TRANSFORMS-onderzoek
Parallel aan de beschreven onderzoeken deed een derde internationale groep een eenjarig onderzoek naar het verschil in werkzaamheid tussen de pil fingolimod en het gebruik van intramusculair gespoten medicijn Avonex. Daarbij volgden zij vrijwel dezelfde procedure als in het FREEDOMS onderzoek, maar in de plaats van de placebogroep vormden zij een groep van mensen met MS die behandeld werden met het spuiten van Avonex. Het totaal van hun groepen bestond uit 1292 deelnemers, waarvan er bij het einde van het onderzoek na een jaar nog 1153 over waren.

De jaarlijkse schubkans was 0,2 in de pillengroep en 0,33 in de spuitgroep. Mede gezien de korte studieduur konden de onderzoekers geen aantoonbare vermindering van invaliditeitskans aantonen.

Twee deelnemers uit de fingolimodgroep overleden aan infecties: één aan waterpokken (varicella zoster) en één aan een door een herpesvirus veroorzaakte hersenontsteking. Andere bijwerkingen waren zoals beschreven bij de FREEDOMS studie.

Samenvatting

Bronnen:
1. A Placebo-Controlled Trial of Oral Fingolimod in Relapsing Multiple Sclerosis-Ludwig Kappos for the FREEDOMS Study Group – www.nejm.org January 20, 2010 (10.1056/NEJMoa0909494)
2. A Placebo-Controlled Trial of Oral Cladribine for Relapsing Multiple Sclerosis-Gavin Giovannoni for the CLARITY Study Group – www.nejm.org January 20, 2010 (10.1056/NEJMoa0902533)
3. Oral Fingolimod or Intramuscular Interferon for Relapsing Multiple Sclerosis- Jeffrey A. Cohen for the TRANSFORMS Study Group- www.nejm.org January 20, 2010 (10.1056/NEJMoa0907839)

Gepubliceerd op MSweb februari 2010