Alle MS is progressief! En nu?

Alle MS is progressief! En nu?

Bijna iedereen denkt dat terugvallen en ontstekingen de grootste oorzaken zijn van achteruitgang bij MS. Maar onderzoek heeft uitgewezen dat dit niet klopt! Een belangrijk inzicht, omdat artsen vaak de ziekteactiviteit en het type MS bepalen op basis van de terugvallen en vlekjes op de MRI-scan. Ook werd MS-medicatie jarenlang ontwikkeld en getest op basis van deze veronderstelling. Inmiddels is duidelijk dat iets anders een veel grotere rol speelt.

Door Bram Platel

In november was ik bij de dertigste jaarlijkse bijeenkomst van de European Charcot Foundation (ECF). In tegenstelling tot de grootschalige ECTRIMS-conferentie, waar voornamelijk jonge wetenschappers hun nieuwste resultaten presenteren, waren het hier gerenommeerde senior wetenschappers van over de hele wereld die spraken over maar één onderwerp: progressieve MS.

In eerste instantie dacht ik dat het zou gaan over die 15% mensen met PPMSPrimair Progressieve MS (PPMS) is de minst voorkomende vorm van multiple sclerose (MS). Deze vorm komt bij maar vijf procent van de mensen met MS voor. Bij PPMS is je ruggenmerg aangetast en merk je direct vanaf het begin achteruitgang: beide benen verstijven en verzwakken. Ook merk je dat de kracht in je benen steeds minder wordt. Opvallend is dat PPMS geen aanvallen kent. De eerste symptomen ervaar je vaak pas na je veertigste. Meer... en de mensen die na RRMSRelapsing Remitting Multiple Sclerose (RRMS) is een vorm van MS, waarbij perioden met klachten worden afgewisseld door perioden van geheel of gedeeltelijk herstel. Meer... waren overgegaan naar de secundair progressieve fase. Maar al snel werd me duidelijk dat dit niet het geval was.

Het uitgangspunt van het congres, gebaseerd op wetenschappelijke studieresultaten, was namelijk dat progressie, onafhankelijk van relapses (schubs/terugvallen) de belangrijkste oorzaak is van achteruitgang bij elke vorm van MS, dus zelfs bij RRMS! PIRA noemen ze dat, progression independent of relapse activity. Achteruitgang die wel direct veroorzaakt is door een terugval heet RAW (relapse associated worsening).

Dat MS meer is dan alleen vlekjes op een MRI-scan of klinische terugvallen, was voor onderzoekers die de hersenen van mensen met MS bestuderen al langer duidelijk. Maar in de kliniek niet. Pas een aantal jaren geleden is dit bevestigd door grootschalige onderzoeksresultaten. Hoe ze tot die conclusie zijn gekomen leg ik uit in het nieuwste filmpje van Stichting MS in beeld.

Wellicht herken je dit zelf: Je voelt dat je langzaam achteruitgaat, maar de neuroloog zegt dat de MRI-scan en zijn neurologische onderzoekjes geen verschil laten zien met je laatste controle.

Termen SPMS en PPMS achterhaald

Professor Giovannoni uit Engeland stelde voor MS als één ziekte te beschouwen. Hij vond dat de termen CISClinically Isolated Syndrome (CIS) is een eerste episode van neurologische symptomen veroorzaakt door ontsteking en demyelinisatie in het centrale zenuwstelsel. De episode, die per definitie ten minste 24 uur moet duren, is kenmerkend voor multiple sclerose, maar voldoet nog niet aan de criteria voor een diagnose van MS, omdat mensen die een CIS ervaren al dan niet doorgaan met het ontwikkelen van MS. Meer..., RRMS, SPMSSecundair Progressieve MS (SPMS) Vorm van MS waarin (bijna) geen aanvallen meer voorkomen, maar lichaamsfuncties wél beschadigd kunnen raken. Meer... en PPMS meer kwaad dan goed doen. Professor Lublin, auteur van het artikel waarin de verschillende vormen van MS worden gedefinieerd, gaf toe dat de onderverdeling niet gebaseerd is op de biologie van de ziekte, maar op klinische observaties en noemde de onderverdeling waardevol voor zowel de neuroloog als de patiënt. Na afloop van de presentaties was 72% van de aanwezigen het erover eens dat de termen SPMS en PPMS achterhaald waren.

Een afgevaardigde van het Europees Geneesmiddelenbureau (EMA) legde uit dat een onderverdeling cruciaal is voor het testen en beschikbaar stellen van medicijnen voor specifieke groepen patiënten. Aangezien er momenteel geen betere classificatie beschikbaar is, zal de onderverdeling RRMS/SPMS en PPMS niet snel worden vervangen. Belangrijk om te benadrukken is dat de scheidslijn tussen ‘Relapsing’ MS en Progressieve MS niet scherp is. Bij Relapsing MS speelt progressie namelijk ook een grote rol bij de achteruitgang.

Jaarlijkse MRI onnodig?

Als die focale laesies, die lichte vlekjes die je ziet op de MRI-scan, toch niet zo veel bijdragen aan achteruitgang, is zo’n scan dan wel zinvol? Ja, want hoewel de nieuwe plekjes op de MRI in de meeste gevallen niet direct gerelateerd zijn aan achteruitgang, kunnen zij in de loop der tijd toch voor meer problemen gaan zorgen. Ook wordt op zo’n MRI naar andere dingen gekeken. Namelijk of atrofieTeruggang in de voedingstoestand der organen waardoor deze verkleinen of verschrompelen. Meer... zichtbaar is en of bestaande laesies gegroeid zijn. Dat zijn indicaties voor progressiviteit. Op het congres werd ook verteld over de ontwikkeling van nieuwe MRI-protocollen die wellicht in de toekomst de MS-progressie beter in beeld kunnen brengen.

Nieuwe MS-medicijnen nodig

De beschikbare medicijnen voor MS zijn voornamelijk effectief in het voorkomen van terugvallen en nieuwe ontstekingen, maar werken niet tot nauwelijks voor progressieve MS. In een video over MS-medicatie bespreek ik samen met neuroloog Luuk van Rooij het belang van een vroege en effectieve behandeling van MS. Dit werd ook benadrukt tijdens de conferentie. Hoewel achteruitgang meestal niet direct gerelateerd is aan terugvallen, kan de schade die wordt veroorzaakt door een acute ontsteking wel bijdragen aan invaliditeit in de toekomst.
Studies tonen aan dat er na tien jaar aanzienlijke verschillen zijn in de handicap tussen mensen met MS die zijn behandeld met effectieve medicijnen en mensen die dat niet zijn. Het blijft dus heel nuttig om vroegtijdig te starten met effectieve medicatie bij actieve MS, maar er is meer medicatie nodig om progressieve MS aan te pakken.

Medicijnen tegen progressie

Omdat progressie een enorm aandeel heeft bij de opbouw van handicap wordt er tegenwoordig veel onderzoek naar gedaan. Wetenschappers richten zich niet alleen op het ontrafelen van de oorzaken van MS-progressie, maar ook op het testen van medicijnen die daar mogelijk invloed op hebben. Interessante medicijnen die in de laatste testfase zitten zijn BTK-remmers (een enzym dat essentieel is voor de immuunrespons).

Net als de meeste andere MS-medicijnen zijn de BTK-remmers in staat nieuwe actieve ontstekingen te voorkomen. Daarnaast is er hoop dat BTK-remmers ook een positief effect zullen hebben op het afremmen van ziekteprogressie door het beïnvloeden van de activiteit van microglia, een onderdeel van ons aangeboren immuunsysteem.

Er wordt ook veel verwacht van medicijnen die invloed hebben op remyelinisatieHet - gedeeltelijk - terugvormen van een myelineschede om een zenuwvezel, waarvan de myelineschede eerder is verdwenen. Meer... en zogenoemde neuroprotectors, middelen die zenuwcellen beschermen tegen afbraak. De verwachting is dat er het komende decennium veel zal veranderen op het gebied van de behandeling van MS.

Lichamelijke en cognitieve oefening tegen progressie

De Hasseltse professor in neurorehabilitatie Peter Feys vertelde in zijn presentatie over het wetenschappelijk bewezen nut van lichamelijke oefening. In een andere presentatie werd het nut van cognitieve oefeningen gedemonstreerd. Beide soorten oefeningen hadden positieve effecten op het remmen van de progressie bij MS.

Opvallend genoeg is dit niet direct te danken aan het sterker worden van het lichaam of het trainen van het geheugen, maar aan het feit dat deze processen ervoor zorgen dat het brein minder snel achteruitgaat en dat het lichaam beter in staat is ontstane schade te repareren of bestaande schade te omzeilen.

Feys benadrukte dat eerder beginnen met de juiste oefeningen waarschijnlijk nog effectiever is en pleitte daarom voor ‘prehabilitatie’, oftewel het actief blijven door middel van oefeningen voordat er sprake is van rehabilitatie. Actief blijven, zowel lichamelijk als geestelijk is iets waarmee iedereen nu al kan beginnen zonder dat we daar klinische studies voor hoeven af te wachten!

Naar inhoudsopgave MSzien 2023-1