Al in een vroege fase van de ziekte MS is te voorspellen welke fysieke beperkingen patiënten waarschijnlijk zullen ondervinden. Dat is een van de conclusies uit dit promotieonderzoek. Tot nu toe namen wetenschappers aan dat het grillige verloop van MS een dergelijke prognose onmogelijk maakt.

Samenvatting proefschrift Vincent de Groot

703msonderzoek-proefschrift-vincentdegroot-coverDe revalidatiegeneeskunde richt zich op de beperkingen die een patiënt ervaart tijdens het uitvoeren van allerlei dagelijkse activiteiten zoals aankleden, lopen, naar het werk gaan, enz. Bij de start van dit promotieonderzoek viel in de medische literatuur weinig te lezen over het verloop van de beperkingen bij het uitvoeren van allerlei dagelijkse activiteiten.
Het is aannemelijk dat ernstige neurologische verschijnselen beperkingen in het dagelijks functioneren veroorzaken. Maar ook in de vroege fase van de ziekte MS functioneren de patiënten niet zoals ze graag zouden willen. De oorzaken hiervan zijn slechts beperkt onderzocht. MS is bovendien een chronische progressieve ziekte met een grillig verloop, waarbij het van belang is om een goede inschatting te kunnen maken van wat een patiënt in de toekomst kan verwachten, zodat we goede voorlichting kunnen geven of de behandeling beter kunnen plannen.

Onderzoeksvragen

Om duidelijkheid te krijgen over het dagelijks functioneren van mensen met MS, te zoeken naar verklaringen voor het eventueel verminderde functioneren en om te bekijken of we het ziekteverloop kunnen voorspellen zijn we met dit promotieonderzoek gestart.

De drie belangrijkste vragen die we onszelf stelden waren:

  1. Hoe is het vroege verloop van het dagelijks functioneren van patiënten met MS?
  2. Wat zijn de belangrijkste factoren die van invloed zijn op het (sociaal) functioneren?
  3. Kun je het ziekteverloop voorspellen?

Uitwerking: Kort na het stellen van de diagnose MS hebben de neurologen, die meewerkten aan het onderzoek, aan de patiënten gevraagd of ze met dit onderzoek mee wilden doen. De patiënten werden binnen zes maanden na het stellen van de diagnose voor de eerste keer – dit is de startmeting – door een onderzoeker thuis bezocht om de metingen te doen. Dezelfde meting werd vervolgens 6 maanden, 1, 2 en 3 jaar na de startmeting herhaald.

Bij de start van het onderzoek waren 156 patiënten bereid deel te nemen. Aan het eind van het onderzoek – na drie jaar – doen nog steeds 149 patiënten mee aan het onderzoek.

1. Het vroege verloop van het dagelijks functioneren van de deelnemers

Om goed inzicht te krijgen in het verloop van het dagelijks functioneren onderzochten we verschillende domeinen van het dagelijks functioneren.

f9aproefschrift-080228-vincent-afbeelding1

Fysiek functioneren

Bij fysiek functioneren kunt u denken aan problemen bij het lopen, en het aan- en uitkleden. In Afbeelding 1 ziet u het verloop van het fysiek functioneren. Op de Y-as, dat is de verticale as, is het fysiek functioneren weergegeven. 100 betekent een goed fysiek functioneren en 0 betekent een slecht fysiek functioneren. Op de X-as ziet u de tijd in jaren. De zwarte lijn geeft de situatie weer voor de groep met Relapsing-Remitting MS. De rode lijn de situatie voor de groep met Primair Progressieve MS.

Als u kijkt naar de zwarte lijn ziet u dat de groep Relapsing-Remitting MS min of meer stabiel blijft functioneren in de eerste drie jaar. De Primair Progressieve MS groep – weergegeven door de rode lijn – doet het in het begin al slechter. Dit kunt u zien aan de lagere score aan het begin. Bovendien gaat deze groep ook sneller achteruit: de scores worden snel lager.

Mentale gezondheid

Bij mentale gezondheid kunt u denken aan sombere of angstige gevoelens, en problemen bij verschillende denkfuncties. In Afbeelding 2 ziet u het verloop van het mentaal functioneren. U ziet dat beide lijnen dicht bij elkaar lopen. Bovendien lopen ze min of meer horizontaal. Dit betekent dat er nauwelijks verschil tussen beide groepen te zien is. We hebben deze resultaten ook vergeleken met die van de gezonde Nederlandse bevolking. Hierbij blijkt dat de patiënten vrijwel normaal scoren. Dit hadden we niet verwacht.

Sociaal functioneren

Bij sociaal functioneren gaat het om problemen bij het uitvoeren van allerlei sociale activiteiten, zoals het uitoefenen van hobby’s, werken, gezinsactiviteiten, en vrienden en kennissen bezoek. In Afbeelding 3 ziet u het sociaal functioneren weergegeven. De Y-as van deze grafiek is anders. Hij geeft het percentage patiënten met normale scores weer. Van de Nederlandse bevolking ligt de lijn rond de 95%. Het valt dus op dat zo’n 40% van de patiënten problemen met het sociaal functioneren had op het moment dat dit onderzoek startte, en dat dit in de volgende drie jaar niet wezenlijk veranderde. De verschillen tussen beide groepen zijn slechts klein.

Neurologische verschijnselen

Om de onderzoeksresultaten te kunnen vergelijken met de beschikbare literatuur onderzochten we ook het verloop van de neurologische verschijnselen (Afbeelding 4). Op de Y-as ziet u de ernst van de ziekte weergegeven van 0 = goed tot 10 = slecht en op de X-as de tijd uitgedrukt in jaren. U kunt zien dat de groep Primair Progressieve MS – weergegeven door de rode lijn – ernstigere neurologische verschijnselen heeft, omdat de score hoger is.

1fdproefschrift-080228-vincent-afbeelding2

Uit het voorgaande kan worden afgeleid dat reeds in deze vroege fase van MS negatieve gevolgen voor het fysiek functioneren merkbaar zijn. Het meest uitgesproken voor de groep patiënten met Primair Progressieve MS. Buitengewoon opmerkelijk is dat sociaal disfunctioneren frequent voorkomt in deze vroege fase, terwijl de neurologische verschijnselen relatief mild zijn, en de mentale gezondheid relatief goed is.

2. Welke factoren beïnvloeden het sociaal functioneren?

Om tot een antwoord op deze onderzoeksvraag te komen onderzochten we het effect van:

  • patiënt- en ziektefactoren: bijvoorbeeld leeftijd, geslacht, en type MS
  • psychosociale factoren: bijvoorbeeld persoonlijkheidskenmerken en steun uit de omgeving
  • basisfuncties: bijvoorbeeld verminderde kracht, problemen met de coördinatie en vermoeidheid
  • basisvaardigheden: lopen en armfunctie.

Van iedere factor onderzochten we of er een verband was met sociaal disfunctioneren. Bijvoorbeeld: hebben patiënten die problemen hebben met het lopen ook meer problemen met het sociaal functioneren?

Uiteindelijk bleken er drie belangrijke factoren te zijn die verklaren waarom een patiënt in de eerste 3 jaar problemen heeft met het sociaal functioneren: vitaliteit, dat is het hebben van voldoende energie; de ervaren hoeveelheid sociale steun uit de omgeving; en de ziekteactiviteit zoals gemeten aan de hoeveelheid afwijkingen op de MRI scan.

3. Kun je het ziekteverloop voorspellen?

De beoordeling van de kwaliteit van voorspellende modellen kan goed vergeleken worden met de weersvoorspellingen. Er zijn twee belangrijke aspecten waaraan een voorspellend model moet voldoen.

Ten eerste moet de voorspelling kloppen, dat wil zeggen dat er een goede overeenkomst is tussen de voorspelde en de geobserveerde uitkomst. In termen van het weervoorbeeld: Als het KNMI voor morgen 75% kans op regen voorspelt, komt dit dan overeen met de daadwerkelijke kans op regen de volgende dag? Dit wordt aangeduid met calibratie.

Ten tweede moeten de voorspellingen goed in staat zijn om patiënten met een hoog risico op een bepaalde gebeurtenis goed te onderscheiden van patiënten met een laag risico op een bepaalde gebeurtenis. In termen van het weervoorbeeld: kan het KNMI zonnige dagen goed onderscheiden van regenachtige dagen? Dit wordt aangeduid met discriminatie.

Tabel 1: Voorspellen van het ziekteverloop

Uitkomst

Calibratie

Discriminatie

Minder dan 500 meter kunnen lopen

+

+

Gestoorde arm/handfunctie

+

+

Cognitieve stoornissen

+

+

Incontinentie

+

Niet zelfstandig kunnen autorijden of kunnen reizen met openbaar vervoer

+

Sociaal disfunctioneren

(deels) afhankelijk WAO

+

In Tabel 1 ziet u dat de uitkomsten ‘Minder dan 500 meter kunnen lopen’, ‘een gestoorde arm/hand functie’ en ‘de aanwezigheid van cognitieve stoornissen’ goed voorspeld kunnen worden. Deze uitkomsten voldoen aan de eisen van calibratie en discriminatie.

De andere uitkomsten ‘Incontinentie’, ‘Niet zelfstandig kunnen autorijden of kunnen reizen met openbaar vervoer’, ‘Sociaal disfunctioneren’ en ‘afhankelijkheid van de WAO’ kunnen niet goed genoeg voorspeld worden.

Conclusies

Tot slot nog een overzicht van de belangrijkste conclusies van dit promotieonderzoek. Sociaal disfunctioneren is een belangrijk probleem in de vroege fase van MS, en wordt bepaald door afgenomen vitaliteit, een verminderde hoeveelheid ervaren sociale steun en ziekteactiviteit. Bovendien zijn er sterke aanwijzingen dat de functionele uitkomst na 3 jaar MS voorspelbaar is ten aanzien van het lopen, het gebruik van armen, en cognitieve stoornissen.

Proefschrift : Outcome measurement and functional prognosis in early multiple sclerosis.
Promotoren: Prof. Dr. G.J. Lankhorst, Prof. Dr. C.H. Polman, Prof. Dr. L.M. Bouter.
Copromotor: mw. Dr. H. Beckerman.
Dit onderzoek is gefinancierd door NWO.

Curriculum Vitae

Personalia:

Naam:     Vincent de Groot
Geboren: 9 maart 1971 te Alkmaar

 Opleiding:
1989 VWO diploma Oscar Romero in Hoorn

1996 Artsexamen, Faculteit der Geneeskunde VU

1996 – 2004 Opleiding tot revalidatieartsen en wetenschappelijk onderzoeker

 Werkervaring:
2004 – heden – Revalidatiearts op de afdeling revalidatiegeneeskunde van het VUmc

Promotie:

5 oktober 2007, VU Medisch Centrum Amsterdam

Relatie met MS:

Betrokken bij wetenschappelijke onderzoeksprojecten op het gebied van MS. Als revalidatiearts behandelt hij regelmatig patiënten met MS.