Niet te lang wachten met remmen (2)

Twaalf jaar MS-onderzoek in Nederland (2)

Sinds de benoeming van een speciale MS-neuroloog in de persoon van prof. dr. Chris Polman, nu precies twaalf jaar geleden, is in Nederland sprake van bijzonder op de ziekte MS gericht onderzoek. In enkele artikelen wil MSzien antwoord geven op de vraag wat intussen is bereikt. We zijn deze serie artikelen in februari begonnen met professor Polman zelf. Hij geeft het stokje door aan de neuro-radioloog prof. dr. Frederik Barkhof.

Door: Raymond Timmermans

“Veel te lang is MS gezien als een ziekte die in eerste instantie een vrij goedaardig beloop heeft en pas na vele jaren haar kwade gezicht toont. We weten sinds kort dat dit niet correct is. Dat MS eigenlijk vanaf het begin een agressieve aandoening is maar dat die vaak vrij lang gemaskeerd blijft”.

Aan het woord is prof. dr. Frederik Barkhof (1962), een inmiddels wereldberoemd neuro-radioloog met een grote deskundigheid op het gebied van MS. Hij vervolgt: “Het gevolg van die maskering is dat helaas veel neurologen erg terughoudend zijn met het voorschrijven van ontstekingsremmende medicijnen. Dit in tegenstelling tot bijvoorbeeld reumatologen die vaak wel overgaan tot agressieve behandeling zodra röntgenfoto’s afwijkingen aan handen en voeten laten zien, terwijl de mens die het aangaat zelf nog weinig klachten heeft. Als ik van mensen met MS de hersenfoto’s vergelijk die in opeenvolgende jaren zijn genomen adviseer ik: wacht maar niet te lang met ontstekingsremmers!”

Ja maar, als je nou de diagnose hebt gekregen dat je de vriendelijkste vorm van MS hebt, benigne oftewel goedaardige MS – zoals misschien wel drie op iedere tien mensen met MS – en je hebt weinig klachten… Dan toch voor de zekerheid maar aan de interferon?

“Er zijn wel goedaardige vormen van MS bekend – waarschijnlijk vooral genetischErfelijk, de erfelijkheid betreffend. Meer... bepaald. Maar we weten ook dat veel van de mensen met benigne MSBenigne MS of milde ms Bij de milde of benigne vorm van MS zit er veel tijd tussen de aanvallen, soms wel meer dan tien jaar. Ook is het mogelijk dat je maar één aanval krijgt. Je afweersysteem valt de eigen zenuwcellen nauwelijks aan. Hierdoor blijven ze onbeschadigd. Van iedereen met MS heeft ongeveer tien procent deze milde vorm van MS — vaak vrouwen jonger dan veertig jaar. Meer... na een langere tijd toch de progressieve aandoening krijgen”. Desgevraagd verwijst Barkhof naar een Iers onderzoek uit augustus 1999, waaraan de artsen S. A. Hawkins en C. V. McDonnell de conclusie verbonden, dat benigne MS vaak eerst beperkt blijft tot gevoels- en zichtstoornissen, maar dat de ziekte na tien jaar of langer dikwijls uitloopt op meer klachten. En zojuist is het resultaat bekend gemaakt van een Canadees onderzoek, met als een van de uitkomsten dat na twintig jaar bij bijna de helft van de mensen met oorspronkelijk benigne MS, de ziekte niet langer mild is. “Dus herhaal ik: wacht niet te lang met remmen!”

Fred Barkhof studeerde aan de Vrije Universiteit (VU) in Amsterdam eerst tandheelkunde en filosofie alvorens te beginnen aan de studie tot medicus. Hij koos voor het vak van radioloog. Die maakt foto’s van organen binnen het lichaam. Had een voorkeur voor hersenonderzoek: neuro-radiologie. Waarbij MS-goeroes als professor Hommes – destijds verbonden aan het universitaire St. Radboudziekenhuis in Nijmegen – hem steeds meer op het spoor zetten van de hersenziekte multiple sclerose. Raakte gespecialiseerd in de techniek van Magnetic Resonance Imaging (MRI), het gebruik van sterke magneetvelden en de radiofrequentie van golven om een goed beeld te krijgen van wat er zich binnen de hersenpan, de aansluitende hersenstam en het ruggenmerg bevindt.

Werkt op dat vlak nauw samen met de neurologen van het in 1998 aan de VU opgerichte MS Centrum Amsterdam. Is lid van de wetenschappelijke raad van de Stichting MS Research sinds 1996, vanaf 2003 als voorzitter. Betrokken bij diverse publicaties over MS en lid van menig adviesorgaan van farmaceuten van MS-ontstekingsremmers. Op dat lijstje staan Serono (fabrikant van het interferon Rebif), Biogen (van Avonex) en Teva (van Copaxone). Lid van diverse, ook internationale organisaties van radiologen. Heeft de supervisie over de aanmaak en beoordeling van jaarlijks nu naar schatting 750 MRI-scans van mensen met MS. Meervoudig onderscheiden op zijn vakgebied. Een snel pratende, blauwogige, kort-geknipte Amsterdammer. Getrouwd, drie kinderen.

Barkhof-criteria

Twijfel is geen etiket dat op hem past. Fred Barkhof zoekt zekerheden, ook bij het analyseren van een onzekere ziekte als MS. Over hem en zijn vak pratend zei professor Polman in aflevering 1 van deze serie: “De misschien wel grootste mijlpaal op MS-gebied is de toepassing van MRI-scans. Daardoor snappen we MS veel beter”.

Diagnose stellen is volgens de inmiddels ontstane ‘Barkhof-criteria’ vooral een zaak van heel goed de afwijkende plekjes tellen op de foto en de diverse soorten afwijkingen goed definiëren. Barkhof hanteert tamelijk precieze minimale aantallen en minimale afmetingen van die vlekjes om tot MS te concluderen. “Mijn oude leermeester Hommes zei altijd: voor iemand met een hamer ziet alles eruit als een spijker. Hij wilde een preciezer beeld. En dat wil ik ook, en als het even kan steeds preciezer. Ik wil een goed onderscheid kunnen maken met andere ziektes en dus niet elk vlekje op de scan voor MS uitmaken. Ik wil tegen iemand met zekerheid kunnen zeggen dat er geen andere oorzaak is van zijn of haar klachten dan – helaas – MS”.

Een gedreven radioloog. Begint gelijk met het maken van schetsen, enthousiast, dwingend bijna, niet van los te komen. E-mailt intussen bijna net zo snel als hij praat. Beklemtoont dat juist op zijn vakgebied de laatste jaren veel is bereikt, zowel aan de hand van hersenscans als met afbeeldingen van het ruggenmerg, dit mede door de samenwerking met de Hersenbank. “Het sterke punt van ons werk hier in Amsterdam is het multidisciplinaire karakter, waardoor we in staat zijn een vertaling te maken van bevindingen van de ene discipline naar de andere. Iets wat op maar weinig plaatsen in de wereld mogelijk is. We zijn daardoor nu veel zekerder van onze zaak. Iemand hoort nu van ons veel eerder en betrouwbaarder of hij of zij absoluut géén MS heeft, mógelijk MS of absoluut wél MS. Daar zit niets meer tussen”.

Fotografeerde vroeger veel, dat verklaart wellicht zijn interesse in radiologie, het zichtbaar maken, visualiseren van de hersenen. Maar nog meer onderscheidt hij zich van andere radiologen, doordat hij aan de hand van MRI-scans probeert het verloop van de ziekte – of zoals MS-medici meestal zeggen het ‘beloop’ – enigszins te voorspellen. “Ik wil inzicht krijgen in waarom de ziekte bij de één anders verloopt dan bij de ander. Dit staat vaak ver van het bed van de gemiddelde radioloog, maar het heeft mijn grote interesse juist.

Ik wil kunnen bijdragen aan een beter begrip van de ontwikkeling van MS, vooral met betrekking tot de aspecten die leiden tot invaliditeit. En ik wil dus bijdragen aan de geschiktste behandeling”. En juist op dat gebied denkt hij de afgelopen jaren met zijn Amsterdamse collega’s veel te hebben bereikt. Al waarschuwt hij meteen voor overdrijving. “Op allerlei gebieden zijn er kleine stapjes te zien, zowel diagnostisch als therapeutisch… maar niet veel meer dan dat”.

Onderzoek

Dan maar meer onderzoekscentra openen, meer MS-hoogleraren benoemen?
“Oneens: Nederland heeft een uitzonderlijk rijke cultuur van MS-onderzoek, met grote dank aan de Stichting MS Research. Ik denk dat Nederland te klein is voor meer centra van de omvang van het Amsterdamse, waarvan er in de wereld niet meer dan een tiental bestaan, en meer MS-hoogleraren. Alleen zou het wel goed zijn als er meer kleinere MS-centra komen voor vooral behandeling van mensen met MS”. Ruim duizend van hen komen voor behandeling geregeld naar het MS Centrum Amsterdam. En van de landelijk jaarlijks ruim vijfhonderd nieuwe MS-patiënten meldt zich ongeveer de helft in Amsterdam voor een ‘second opinion’.

Zou er dan misschien iets voor te zeggen zijn om de overheid te laten bepalen, dat alle onderzoeksprocedures in Nederland tevoren de Wetenschappelijke Raad van de Stichting MS Research moeten passeren. Die kan dan alle verzoeken om financiële steun voor onderzoek uitgebreid en zorgvuldig toetsen, de middelen verzamelen, inclusief de eventuele sponsoring door farmaceuten, en daarop bovendien strikt toezicht houden?

“De Stichting MS Research en farmaceuten spelen vrij gescheiden rollen bij het MS-onderzoek en ik vind het uitstekend dat die goed gescheiden zijn. In tegenstelling tot de gangbare opinie en die van journalisten is er volgens mij niets mis met onderzoek dat gefinancierd wordt door farmaceuten, mits dat maar aan bepaalde, controleerbare criteria voldoet. Bij de VU hebben wij een aantal heel duidelijke criteria om onze onafhankelijke rol te bewaren.

Zonder de financiële steun van farmaceuten zou het welhaast onmogelijk zijn om onderzoek te doen waarbij diverse centra in de wereld betrokken zijn. Ik zou er absoluut geen voorstander van zijn als MS Research middels zijn wetenschappelijke Raad hier iets over te zeggen zou krijgen… maar ik zie daar ook geen enkele noodzaak toe. Los daarvan: de financiering van onderzoek is op zichzelf een steeds groter probleem.

En nog eens wat: De ambtelijke molen, met name de hoeveelheid tijd en energie die verloren gaat om fondsen te verwerven, ze te beheren, en erover te rapporteren… Als hoogleraar heb je het gevoel dat je voornamelijk met management bezig bent, terwijl je kwaliteiten waarschijnlijk toch meer liggen op het gebied van creatief onderzoek. Gelukkig word ik hierin bijgestaan door een groot aantal zeer gemotiveerde administratieve en wetenschappelijke collega’s die het leed zoveel mogelijk proberen te verzachten”.

Atrofie

Dus snel terug naar de ziekte MS en Barkhofs meest recent verworven kennis daarvan. Met zijn ‘we weten sinds kort dat MS eigenlijk vanaf het begin een agressieve aandoening is, die vaak vrij lang gemaskeerd blijft’, leunt hij mede op onderzoek van drs. Bas Jasperse van zijn eigen VU. Bij dat onderzoek was ook Barkhof zelf betrokken. Jasperse rapporteerde, dat de mate waarin bij mensen met MS hersenweefsel blijkt verloren te gaan – atrofieTeruggang in de voedingstoestand der organen waardoor deze verkleinen of verschrompelen. Meer... – samen met de uitgebreidheid van de ontstekingen – het ontstaan van laesies – de snelheid bepaalt waarmee hersenfuncties aangetast raken en dus waarschijnlijk ook de mate van invaliditeit op langere termijn.

“Met die gegevens kun je het beloop deels voorspellen en daarop een behandelplan baseren”. Op die lijn zit Barkhof al een tijdje. In april 2005 betoogde hij in het blad Rondom MS van de Stichting MS Research: “Bij MS wordt de myelinelaag rondom de zenuwweefsels aangetast. Maar de MRI-scans laten zien dat er meer aan de hand is. Er is ook sprake van verlies van hersenweefsel. Dat is bij mensen met MS groter dan bij gezonde mensen. In de eerste fase van MS compenseer je dat nog door andere cellen aan te spreken, meer cellen aan te maken en zo. Maar in een bepaalde fase van de ziekte lukt het je niet meer om dat verlies aan hersenweefsel te compenseren en dan ga je langzaam achteruit”.

Een theorie waar hij nog steeds volkomen achterstaat. “Er is verband tussen de – met behulp van MRI-scans zichtbaar te maken – beschadigingen van het hersenweefsel en de bij MS passende klachten. Hoe meer hersenweefsel weg is hoe sneller mogelijk een volgende klacht komt”.

Typisch de Amsterdamse school?
“Mogelijk. Maar als je het dan toch eens uit een andere dan de Amsterdamse hoek wilt horen, ga dan naar het MS-centrum in Rotterdam. Voor de hand ligt wat mij betreft Rogier Hintzen van de Erasmus-universiteit”.

Die is dus de volgende in de serie.

MSzien, jaargang 2007, nr.2 – Rubriek: ONDERZOEK