Zwangerschap en natalizumab

Zwangerschap en natalizumab

Adviezen voor vrouwen met MS die natalizumab (Tysabri) gebruiken en zwanger willen worden vergen moeilijke afwegingen. Stoppen met natalizumab kan een re-activatie van MS veroorzaken, maar gebruik van natalizumab tijdens zwangerschap kan schadelijk zijn voor de foetus.

En wanneer moet je dan stoppen? Al een of twee menstruele cycli voor je zwanger probeert te worden of zodra je ontdekt zwanger te zijn? Nieuw Italiaans onderzoek lijkt de laatste optie te adviseren: pas stoppen met natalizumab na een positieve zwangerschapstest, maar voorzichtigheid is geboden vanwege risico’s voor de foetus.

Achtergrond

Het gebruik van interferonen of glatirameer acetaat (Coapaxone) kan eventueel voortgezet worden tot een vrouw ontdekt dat ze zwanger is, zo bleek uit eerdere studies. Na het stoppen met deze medicatie blijken veel vrouwen tijdens de zwangerschap minder relapses te krijgen.

De zwangerschap zelf lijkt te beschermen, maar in de eerste drie maanden na de bevalling is het risico op een schubeen terugval in - of opflakkering van - MS. Een een periode met klachten, die ook wel aanval of exacerbatie wordt genoemd. Meer... echter verhoogd.

Hoe zit dit met natalizumab? Het duurt ongeveer 3 maanden voordat natalizumab ‘uitgespoeld’ is uit je lichaam. En omdat het schadelijk kan zijn voor de foetus, wordt dan ook aangeraden om een zogenaamde ‘wash out’ periode aan te houden voordat de vrouw probeert zwanger te raken.

Echter, van de vrouwen die stoppen met natalizumab blijkt ongeveer 1/3 een terugval te krijgen binnen 2-6 maanden. Dan kan het dus zijn dat je een nieuwe schub krijgt terwijl je probeert zwanger te worden.

Nieuwe studies

Twee gekoppelde studies van de koepel van Italiaanse MS centra doken in dit dilemma en stelden twee vragen:
1) wat is het risico voor de foetus wanneer deze tijdens de zwangerschap is blootgesteld aan natalizumab? 2) wat is het effect van stoppen met natalizumab op de zwangere vrouw met MS?

Data van alle zwangerschappen tussen 2009 en 2015, waarbij de vrouw behandeld werd met natalizumab, van 19 verschillende MS centra in Italië werden verzameld. In totaal werden 92 zwangerschappen bekeken bij 83 vrouwen met MS.

Een controle groep bestond uit zwangerschappen bij vrouwen met MS die geen medicatie kregen of die interferon-β gebruikten. Het aantal spontane abortussen en aangeboren afwijkingen werd ook vergeleken met wat gerapporteerd is voor de Italiaanse populatie.

Effect natalizumab op foetus: Er werd een verdeling gemaakt in twee groepen: blootgesteld (natalizumab gestopt minder dan 8 weken voor laatste menstruatie) en niet blootgesteld (natalizumab gestopt meer dan 8 weken voor laatste menstruatie).
In de analyses bleek natalizumab blootstelling geassocieerd te zijn met spontane abortus. Echter, het aantal spontane abortussen (17.4%) was binnen de schatting van abortussen voor de algemene populatie, net als het percentage aangeboren afwijkingen (3,7%). Verder was blootstelling aan natalizumab of interferon-β geassocieerd met een lager geboortegewicht en verminderde lengte van de baby’s. Wat betreft het risico op aangeboren afwijkingen is er nog meer onderzoek nodig.

Effect stoppen op vrouw: Het aantal relapses tijdens en na de zwangerschap was hoger bij vrouwen behandeld met natalizumab in vergelijking met vrouwen die geen medicatie, of interferon-β kregen. Een langere natalizumab wash out periode voorspelde een hogere kans op relapses tijdens de zwangerschap. Weinig relapses tijdens de zwangerschap en een vroegere herintroductie van de medicatie voorspelden minder relapses in het postpartum jaar. Toename van handicap kwam voor bij 16.2% van de vrouwen en dit werd verminderd door het vroeg hervatten van medicatie.

Conclusies

Gezien het hoge risico op het aanwakkeren van de ziekte bij de moeder, zou een goede optie kunnen zijn: geen wash out periode, en snel hervatten van medicatie na de geboorte. Zo kan dus een zwangerschap gepland worden terwijl natalizumab door gebruikt wordt, mits nauwkeurig in de gaten wordt gehouden wanneer de vrouw zwanger raakt en de behandeling acuut gestopt wordt wanneer zij zwanger is.

Het is echter belangrijk om goede voorlichting te geven over de risico’s voor de foetus en de keuze te laten afhangen van de ziekte activiteit en geschatte kans op her-activatie van MS bij de moeder na stoppen met natalizumab.

Gezien de complexiteit van deze afwegingen is het raadzaam om bij een zwangerschapswens tijdig te overleggen met uw neuroloog.

Samenvattingen:

Pregnancy decision making in women with multiple sclerosisZiekelijke verharding van weefsel. Bij MS gaat het om de vorming van verspreide harde plekken in hersenen en ruggenmerg. Meer... treated with natalizumab: I: Fetal risks. Neurology, maart 2018. www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29438046

Pregnancy decision-making in women with multiple sclerosis treated with natalizumab: II: Maternal risks. Neurology, maart 2018. www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29438041