Ingrijpende therapie voor progressieve MS

Na een lange periode waarin zorgvuldig over de veiligheid is nagedacht kreeg vorig jaar de eerste Nederlandse MS patiënt een beenmergtransplantatie. Hierna volgden nog vier patiënten. De beenmergtransplantaties werden verricht in het Academisch Ziekenhuis Rotterdam/Dijkzigt. Van deze experimentele therapie zullen de achtergronden en de eerste ervaringen worden besproken. In MenSen nr 1, 2000 staat een interview met een van de deelnemers aan het onderzoek.

Door: drs. J.P.A. Samijn*

Aan een nieuwe therapie die op mensen wordt toegepast, gaat een lange weg vooraf. Eerst wordt een dergelijke therapie in het laboratorium getest op werkzaamheid en veiligheid. Onderzoekers hebben dan meestal goede aanwijzingen dat een bepaalde behandeling effectief zou kunnen zijn. Beenmergtransplantatie bleek bij proefdieren een gunstig effect te hebben op MS-achtige verschijnselen.

Multiple sclerose is een ziekte die wordt veroorzaakt door een ontregeling van het afweersysteem. Deze ontregeling hangt waarschijnlijk samen met erfelijkheid en invloeden uit de omgeving van een MS patiënt. Bij erfelijke factoren moet gedacht worden aan een aanleg om een gestoorde afweerreactie tegen zenuwcellen te ontwikkelen. Invloeden uit de omgeving kunnen virusinfecties zijn die tot een ziekmakende ontstekingsreactie in de hersenen en het ruggenmerg leiden.

Een ziekte waarbij het ‘afweersysteem’ of ‘immuunsysteem’ ontspoort en zich tegen weefsels van de patiënt richt wordt ook wel een ‘auto-immuun’ ziekte genoemd. Het principe van de beenmergtransplantatie berust op het ingrijpend veranderen van die ontspoorde ‘auto-immuun’ reactie.
De rode en witte bloedcellen die zich in het lichaam bevinden zijn afkomstig uit het beenmerg. De witte bloedcellen of ‘leuko’s’ beschermen tegen infecties. Bij een ontregeld afweersysteem kan een kleine groep van deze cellen geen onderscheid meer maken tussen een virus of een bacterie en het eigen lichaam. Dit heeft tot gevolg dat er een ontstekingsreactie ontstaat die tegen andere weefsels is gericht. Bij reuma is er bijvoorbeeld een ontstekingsreactie in de gewrichten en bij MS tegen het zenuwweefsel.

Wat is beenmergtransplantatie?

Als een patiënt chemotherapie of bestraling krijgt zullen vrijwel alle bloedcellen ten gronde gaan. Bij bloedkanker (leukemie) gaan dan de kankercellen dood en bij een auto-immuun ziekte de ontspoorde witte bloedcellen. Omdat witte bloedcellen onmisbaar zijn voor het bestrijden van infecties is hierna nieuw beenmerg nodig. Het teruggeven van eigen beenmerg of dat van iemand anders wordt beenmergtransplantatie genoemd.

Is zo’n ingrijpende behandeling bij mensen wel veilig? Chemotherapie en bestraling kan leiden tot verschillende bijwerkingen. In een aantal gevallen treden ernstige complicaties op en kan er een invaliderende aandoening of zelfs een levensbedreigende situatie ontstaan. De eerste reactie van collega neurologen is dan ook vaak dat de behandeling te gevaarlijk is voor een chronische ziekte zoals MS.

De eerste vijf patiënten die in het Dijkzigt werden behandeld hebben de beenmergtransplantatie echter goed doorstaan met weinig complicaties. Het risico van ernstige complicaties was echter aanwezig en er waren ook wel meerdere vervelende bijwerkingen tijdens de wekenlange opname.

Er zijn in feite twee typen beenmergtransplantatie. Het ene type geeft meer kans op complicaties dan het andere. De zogenaamde ‘autologe’ beenmergtransplantatie houdt in dat patiënten hun eigen, zij het veranderde, beenmergcellen terugkrijgen. Er kan dan geen afweerreactie ontstaan tegen vreemde cellen van een donor. Er is ook de zogenaamde ‘allogene’ beenmergtransplantatie. Dan wordt de transplantatie verricht met donorbeenmerg van een broer of zus. Vanwege de kans op afstotingsreacties is deze behandeling risicovoller maar waarschijnlijk ook effectiever. Bij de behandeling van de vijf MS patiënten werd gekozen voor de autologe beenmergtransplantatie.

Beenmergtransplantatie bij MS

MS patiënten die beenmergtransplantatie kregen voor leukemie bleken in enkele gevallen nadien minder last van hun ziekte te hebben. Deze observatie en de gunstige resultaten bij proefdieren hebben geleid tot verder onderzoek naar de effecten van deze behandeling.

Omdat beenmergtransplantatie een behandeling is met kans op ernstige complicaties zal maar een klein deel van de patiënten er voor in aanmerking komen. De nadelen van de behandeling moeten immers opwegen tegen de ernst en activiteit van de ziekte. De eerste transplantaties zijn in Griekenland verricht in 1995 waarna andere landen volgden. Zoals gezegd zijn er momenteel vijf Nederlandse patiënten behandeld.

De resultaten?

Na afloop van de ziekenhuisopname zijn alle Dijkzigt patiënten nauwgezet vervolgd op de polikliniek van de transplantatieartsen en bij de neurologieLeer van het centraal, perifeer en autonoom zenuwstelsel. Neurologie is de kennis van de somatische ziekten van het zenuwstelsel en hun behandeling. Meer.... De directe bijwerkingen van de chemotherapie en de bestraling zijn inmiddels bijgetrokken. De patiënten klagen wel over toegenomen moeheid en stijfheid in de benen.

Vanwege slechter lopen ondergingen twee patiënten een methylprednisolonkuur in de hoop dat dit de algemene conditie zou kunnen verbeteren. Het algemeen functioneren is wat achteruit gegaan hetgeen natuurlijk teleurstellend is. Eén patiënt kan de handen beter gebruiken.

De reden van de toegenomen klachten is moeilijk te achterhalen. Een relatie met de zwaarte van de behandeling is goed mogelijk. Na een ingrijpende therapie zoals beenmergtransplantatie is men natuurlijk bang dat de ziekte snel terugkomt. Toch denken we niet dat de patiënten activiteit van MS vertonen. De MRI scan laat geen nieuwe afwijkingen zien en de transplantatie is nog maar kort geleden. Natuurlijk is het aantal patiënten ook wel erg klein om een goede uitspraak te kunnen doen.

Het totale aantal patiënten in de wereld dat beenmergtransplantatie wegens MS heeft ondergaan bedraagt inmiddels ruim 50. De resultaten zijn over het algemeen bemoedigend. De meerderheid van de patiënten is stabiel gebleven of zelfs iets verbeterd.

Het vergelijken van de resultaten tussen de verschillende landen is soms moeilijk omdat niet overal op dezelfde manier wordt behandeld en vanwege verschillen tussen de patiënten. Uiteraard worden de resultaten wel zo goed mogelijk vergeleken.

Kortom: Beenmergtransplantatie is een ingrijpende therapie die voor patiënten met een erg snel verlopende ziekte uitkomst zou kunnen bieden. De werkzaamheid en veiligheid op langere termijn zijn nog niet bekend. De komende jaren zal het effect op kleine schaal verder worden onderzocht.

*Johnny Samijn is neuroloog in opleiding bij Prof. dr. F.G.A. Meché, beiden verbonden aan het Dijkzigt of Academisch Ziekenhuis Rotterdam.

Eerder verschenen in MenSen 2000, nr. 1